PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN SITUBONDO

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No. 55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : .............tahun, Laki-Laki / Perempuan *)
Tanggal Lahir : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
Telp. : ..............................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai: orang tua* / suami* / istri* /
anak* / wali* dari:
Nama : .............................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : .............tahun, Laki-Laki / Perempuan *)
Tanggal Lahir : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Diagnosa. : ..............................................................................................................

Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut, maka kami menolak untuk di rujuk ke
RS.............................................

Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga)
dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.

pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Besuki, ....................................,
Pukul .............. WIB

Yang memberi penjelasan Penderita Keluarga / saksi

Dokter / Perawat / Bidan*

(............................................) (............................................) (............................................)

*) Coret yang tidak diperlukan