FORMULIR VERIFIKASI BPJS ( INA – DRG )

1. Nama RS
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS
Hospital Name

2. Nomer Kode RS 3. Kelas RS 4. Nomer Rekam Medik

3512037
Hospital Code Number Type Of hospital Patient Record Number

5. Nama Pasien
Patient Name

6. Jenis Perawatan 1. Rawat Inap / Inpatient Care

Patient Type Designation 2. Rawat Jalan / Outpatient Care

7. Kelas Perawatan 1. Kelas 1 2. Kelas 3 1. Kelas VVIP

Type Of Class 2. Kelas 2 3. Kelas VIP

8. Total Biaya
Total Charge

9. Tanggal masuk Tgl / Bln / Thn

Waktu
Admision Date DD / MM / YYYY

10. Tanggal Keluar Tgl / Bln / Thn

Waktu
Discharge Date DD / MM / YYYY

11. Jumlah Hari Perawatan Tgl / Bln / Thn

Length Of Stay DD / MM / YYYY

12. Tanggal Lahir Tgl / Bln / Thn

Birth Day DD / MM / YYYY

13. Jumlah Hari Perawatan 14. Usia Dalam Hari

Length Of Stay Admission Age In Days

15. Jenis Kelamin 1. Laki - Laki / Male

Gender 2. Perempuan / Female

16. Cara Pulang 1. Sembuh / Complete 2. Pulang Paksa / Forced 5. Tidak Tahu /
Recovery Retum Unknow
Discharged Dispotition 2. Rujuh / Referal 3. Meninggal Dunia / Death

17. Berat Lahir

Birth Weight ( Grams )

18. Kode Diagnosa Utama

Principal Diagnosis Code

19. Kode Diagnosa Sekunder

Secondary Diagnosis Code

No Diagnosis Kode
1.
2.
3.
4.
5.

20. Kode tindakan

Procedures Code

No Diagnosis Kode
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Situbondo, ...................................................
Dokter Periksa Penanggungjawab

( ) ( )