RM 25

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KodePos 6836 email : rsud.besuki@gmail.com

PERNYATAAN TRANFUSI DARAH

IDENTITAS PASIEN

1. Nama : 7. Ruangan / No. RM :

2. Tgl. Lahir : 8. Dokter yang meminta darah:
3. Pangkat/NRP/Jaminan : 9. Diagnosa Kimia :
4. Kesatuan : 10. Kadar HB :
5. Alamat : 11. Jumlah Trombosit :
6. Alaasan Tranfusi : 12. Alasan Tranfusi :

Jenis darah / Komponen darah yang diberikan & Jumlah : ……………………………………………........................

Tanggal & permintaan jam : ………………………………. Tanggal digunakan :………………………………………..

Pemberian informasi :

TANDA TANGAN & NAMA

JELAS ( √ )
No. PENJELASAN TRANFUSI PEMBERI PENERIMA
**)
INFORMASI INFORMASI
1. Indikasi transfusi & jenis darah yang diberikan
Infeksi yang dapat ditularkan melalui transfusi darah &
2.
pemeriksaan penapisan terhadap produk darah
Kemungkinan resiko tertular infeksi kecil beserta usaha untuk
3.
memperkecil resiko tsb
Pemeriksaan pre transfusi untuk menghindari reaksi ketidak
4.
cocokan akibat transfusi
5. Hubungan transfusi darah dengan agama / kepercayaan
6. Biaya penggantian pengelolaan darah

PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANSFUSI

Pasien tidak memperoleh persetujuan tindakan medis sehubungan dengan kedaruratandari transfusi.

Pasien / keluarga telah mendapatkan penjelasan tetapi tidak berharap untuk mendiskusikan resiko dari transfusi.

Pasien / keluarga telah menerima penjelasan & diberi kesempatan mendiskusikan manfaat serta resiko transfusi darah
terhadap dirinya.

 Yang bertanda tangan dibawah ini saya sebagai WALI : anak / istri / suami *) /………………………… dari nama pasien
tersebut diatas

1. Nama : 4. No. KTP :

2. Tgl. Lahir : 5. Alamat :
3. Pekerjaan :

PERNYATAAN

Saya MENYETUJUI / TIDAK MENYETUJUI *) tindakan transfusi darah yang diberikan kepada saya / keluarga saya yang bernama
…………………………. setelah menerima penjelasan dari informasi sebagaimana diatas yang di beri tanda / tandatangan dikolom
kanannya dan telah memahami.

……………………………………..……..

Dokter Petugas / Saksi Pasien / Keluarga : …………………..

( ……………………………………) ( ……………………..………………) ( …………………………………..)

*) Coret yang tidak perlu, **) Beri tanda ( √ ) bila jelas pada kolom.

***) Bila pasien tidak kempeten/tidak mau menerima informasi, maka penerima adalah wali/keluarga terdekat.

****) Transfusi darah lanjutan ( lembar balik )