Nomor RM :

Nama :
Tanggal Lahir :
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Kamar Operasi : …………………………………………..
 Elektif  Cyto Tanggal Operasi: ................................... Jam: ..........
Operator : Asisten I : Perawat instrument :
Dr.M. Agung Eka Putra , Sp.M

Dokter Anestesi Asisten II : Jenis Anestesi :

Diagnosa Pra-bedah : Indikasi operasi :

Katarak Senilis Matur OD/OS Katarak

Diagnosa Pasca-bedah : Jenis operasi :

Pseudophakia OD/OS Aspirasi / Irigasi Katarak dengan Phacoemulsifikasi

Jam operasi dimulai: Jam operasi selesai: Lama operasi berlangsung: .................... menit

Jaringan yang dieksisi : ............................................... Dikirim ke bagian Patologi Anatomi :

Jenis Spesimen: ......................................................... Ya Tidak

Prosedur operasi danTemuan Intra-Operasi

1. Pasien di baringkan di atas meja operasi

2. Desinfeksi lapangan operasi

3. Pasang duk steril dan eyes spekulum

4. Anestesi lokal dengan lidocain

5. Dilakukan tindakan phacoemulsifikasi sesuai standar dan prosedur operasi

6. Dilakukan pemasangan intra ocular lens (IOL)

7. Beri betadine

8. Tetes mata antibiotik

9. Tutup kasa steril

10. Operasi selesai

*) coret yang tidak perlu

Beri tanda  pada □ pilihan

037.1/rev00/IRM/RI/2018

Penggunaan alat/ implant : Ya Tidak
Komplikasi Intra – Operasi :
Ya Tidak
Pendarahan :………………………cc
Transfusi : Ya, ..............cc Tidak
Instruksi pasca-operasi :
1. Monitoring TTV
2. Puasa : …………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………..
3. Drain : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
4. Infus : .……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
*) coret yang tidak perlu
Beri tanda  pada □ pilihan
Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Nomor alat/ implant:
Penjabaran Komplikasi Intra-Operasi :
5. Obat-obatan :
Ciprofloxacin 500 mg 2x1
Asam mefenamat 500 mg 3x1
Metilprednisolon 4 mg 3x1
Cendo LFX 8x1 tetes
Cendo Polidex 8x1 tetes
6. Ganti verban : ………………………………………………………...
7. Pemeriksaan Penunjang Pasca Operasi:
Laboratorium USG
Rontgen Lainnya .................
Lhokseumawe,……………………………Jam……………
Operator
(dr. M. Agung Eka Putra , Sp.M )
Tanda Tangan dan Nama Jelas
037.2/rev00/IRM/RI/2018