Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT X

ASESMEN No. RM : ………………………………………………


Nama : ………………………………………………
PRA OPERASI
Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

Diagnosa :
Rencana operasi :
Tanggal operasi :
Ahli bedah :

Anestesi yang diinginkan : Umum Regional Lokal

Jenis Kasus : Bersih Bersih tecemar Tercemar Kotor

Data Medis

- Tekanan Darah : .................................. Nadi : ................................ Suhu : ............................


- Alergi : ....................................................................................................................
- Penyakit penyerta :
Diabetes mellitus Gangguan fungsi hepar
Hipertensi Gangguan fungsi ginjal
Dekompensasi Gangguan fungsi paru
Pasca infark jantung Gangguan pembekuan darah
Insufisiensi koroner Lain - lain

Pemeriksaan tambahan :

- EKG (rutin) 40 tahun : ..................................................................................................


- Thorax photo : ..................................................................................................
- Hasil Konsultasi : ..................................................................................................
...................................................................................................
- Hasil Laboratorium rutin (harus diperiksa) :
Hb : ........................... Gol. Darah : ........................ Gula Darah : .............................

Masa perdarahan ..................................... Masa pembekuan ......................

- Hasil Laboratorium tambahan :


Ureum : .................................................... Lab lain : ............................................

Creatinine : ............................................... .............................................

Pengobatan saat ini :

Obat hipertensi Obat jantung Sedatine / hypnotik

Obat DM Corticosteroid

Persediaan Darah : .............................................. Persetujuan : ada belum


Premedikasi : ...................... Rencana Anestesi : .................... Kamar Operasi ...............

Medan, ......................................
DPJP Bedah

(............................................)

RM 022/IV/2017

Anda mungkin juga menyukai