LOGO RUMAH SAKIT X

No. RM : ……………………………………………………
ASESMEN
Nama : ……………………………………………………
UGD Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

1. Riwayat Sosial-Ekonomi-Spritual-Budaya
Agama :  Islam  Kristen  Katolik  Hindu  Budha  Khong Hu Cu
Nilai-nilai yang diyakini :  Pantangan ……………………………………………………………..
 Tradisi …………………………………………………………………
Nilai-nilai pribadi : ……………………………………………………………………………
Pendidikan :  Tidak ada  SD  SMP  SMA  Perguruan Tinggi
Kemampuan Membaca :  Mampu  Tidak mampu
Pekerjaan :  Tidak bekerja  PNS  TNI/POLRI  Swasta  Lain-lain
Kewarganegaraan :  WNI  WNA
2. Triase Sekunder
Keadaan Umum : Baik / Sedang / Buruk
Kesadaran :  Compos mentis  Apatis  Delirium  Somnolent
 Sopor  Coma

GCS
Eye Response Verbal Response Motoric Response
4 Spontan 5 Kalimat nyambung 6 Normal
3 Suara 4 Bingung 5 Melokalisir nyeri
2 Nyeri 3 Bicara tidak jelas 4 Fleksi normal
1 Tidak merespon 2 Mengerang 3 Fleksi abnormal
1 Tidak merespon 2 Ekstensi abnormal
1 Tidak merespon
Total
3. Vital Sign
TD : ……… mmHg Nadi : …… x/mnt RR : ….. x/mnt
T : …. o C SaO2 : …% Skala nyeri : …….
Kadar Gula Darah Sewaktu : ……. mg/dl (pukul ………..) *Diisi bila ada pemeriksaan
4. Riwayat Alergi
 Makanan ....……………………..  Obat ……………………….  Lain-lain ……………

Skala Nyeri / Pain Score : ( Tidak ada nyeri – nyeri sangat berat )
1.

Tidak Sedikit Agak Menggangg Sangat Tak

Sakit Sakit Mengganggu u Mengganggu Tertahankan
Aktifitas
2.

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri

Ada Nyeri Ringan Sedang Berat

3. SKALA FLACC UNTUK ANAK ≤ 6 TAHUN

PENGKAJIAN 0 1 2 NILAI
Wajah Tersenyum / tidak Terka ang meringis / menarik
ada ekspresi khusus diri
Sering menggetarkan
dagu dan mengatupkan
rahang
Kaki Gerakan normal / Tidak t nang / tegang
relaksasi Kaki dibuat menendang /
menarik diri
Aktivitas Tidur posisi normal, Gerakan Melengkungkan
mudah bergerak menggeliat, punggung / kaku /
berguling, kaku menghentak
Menangis Tidak nangis (bangun Mengerang, Menangis terus-menerus,
/ tidur) merengek-rengek terisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal, Tenang bila Sulit untuk meneangkan
tenang dipeluk, digendong
atau diajak bicara
TOTAL SKOR :
 LOGO RUMAH SAKIT X

Skala : 0 : Nyaman 4-6 : Nyeri Sedang

1-3 : Kurang Nyaman 7-10 : Nyeri Berat

RM 010/VI/2018/REV
Nyeri :  Ya  Tidak
Provocating (penyebab/pemicu) :
Quality (kualitas nyeri) :
Region (lokasi) :
Severity (skala nyeri ) :
Time (durasi, frekuensi) :  mual  cemas  marah
Respon emosional :  obat  istirahat  relaksasi
Cara mengatasi nyeri  ubah posisi  lain-lain
5. Pengkajian Keperawatan

1. A. Informasi kedatangan pasien :

B. Informasi didapat dari :

 Auto anamnesa
 Allo anamnesa Nama: ………………………….. Hubungan : …………………………
2. Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………..
3. Riwayat pengobatan sebelumnya : …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
4. Pengkajian fungsi
a) Sensorik
 Penglihatan  Normal  Kabur  Kacamata  Lensa kontak
 Penciuman  Normal  Tidak

 Pendengaran  Normal  Tuli Kanan/Kiri  Alat bantu dengar kanan/kiri

b) Kognitif

 Orientasi penuh  Pelupa

 Bingung  Tidak dapat dimengerti

c) Motorik
 Aktifitas sehari-hari :  Mandiri  Dengan bantuan

 Berjalan :  Tidak ada kesulitan  Perlu Bantuan

 Sering jatuh  Kelumpuhan

5. Penilaian risiko jatuh lainnya dilihat dari :

 Ibu hamil  Penggunaan obat-obatan jangka lama  Lain-lain ………
 lanjut usia  Alat bantu : kursi roda, tongkat, kacamata
6. Status kehamilan
 Tidak hamil
 Hamil , Gravida : ………… Para : ………. Abortus : ………… HPHT : …………………..
1. 6. Nutrisi
2. Tinggi badan : …… cm Berat badan : …… kg
Skrining Gizi (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
( Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari )
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunnya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak 0
 LOGO RUMAH SAKIT X

b. Ya 1

Total Skor
3 Pasien dengan diagnosa khusus : penyakit DM / ginjal / hati/ jantung / paru / stroke / kanker / penurunan
imunitas Geriatri, lain-lain (sebutkan) ……………………………………………….
 Ya  Tidak
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi
3.  Ya, tanggal & jam ……………………….  Tidak

RM 010a/VI/2018/REV
4. 7. Rencana Tindak Lanjut
 Pindah ke Ruang Rawat : …………….. (isi Formulir Transfer Pasien Intra Rumah Sakit),
Kebutuhan pelayanan  Preventif  Paliatif  Kuratif  Rehabilitatif
 Dirujuk ke rumah sakit, pukul :
 Meninggal, pukul :
 Dipulangkan, pukul : ……… TD …….. Nadi ……..Suhu …….. RR ………. SpO2 ………….
Transportasi pulang :  Kendaraan pribadi  Ambulance  Kendaraan Jenazah
Pendidikan kesehatan pasien pulang :
 Makan/ minum obat teratur
 Diet : ………………..
 Jaga kebersihan luka
5.  Lain-lain : ……………………
RM 010a/IV/2017/REV
8. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
 Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru  Berikan O2 sesuai kebutuhan
 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d secret tertahan  Lakukan manufer jawtrust, head thilt dan chin lift, lakukan
disaluran nafas, obstruksi trakeobronkial suction
 Risiko aspirasi b.d penurunan tingkat kesadaran  Monitor saturasi oksigen
 Penurunan curah jantung b.d perubahan irama  Monitor tanda-tanda vital
 Gangguan pertukaran gas b.d perubahan kapasitas darah  Monitor tingkat kesadaran secara periodik
 Ketidakefektifan perfusi jaringan jantung / paru /  Berikan cairan intravena
jaringan otak/perifer b.d penurunan pertukaran sel  Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut
 Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan  Awasi tetesan cairan, berikan sesuai kebutuhan
aktif, kerusakan mekanisme regulasi  KIE banyak minum
 Kelebihan volume cairan b.d mekanisme regulasi yang  Berikan posisi semifowler
terganggu  Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetik, relaksasi
 Diare b.d proses infeksi, malabsorbsi
 Berikan kompres hangat
 Retensi urin b.d obstruksi traktus urinarius
 Monitor intake dan output cairan
 Hipertermia b.d peningkatan kecepatan metabolism
 Pasang pengaman, lakukan imobilisasi, spalt
 Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskletal
 Pasang gelang kuning pada pasien sebagai penanda
 Konstipasi b.d asupan cairan pasien perlu pengawasan
 Nyeri b.d traumajaringan, spasme otot dan jaringan  Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur
 Risiko infeksi b.d prosedur invasif, kerusakan jaringan, terkunci dengan baik.
imunosupresi, trauma  Lakukan pengikatan pasien, kolaborasi obat penenang
 Risiko jatuh b.d gangguan keseimbangan  Lakukan perawatan luka dengan teknik septik-aseptik
 Risiko mencederai diri dan orang lain b.d agresif
 …………………………………………………….  ……………………………………………………
 …………………………………………………….
9. Follow Up
 Tidak  Ya, tanggal : ………………..
Hasil :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Tanggal : ……….. Nama Perawat : ………………….. Tanda Tangan : ………………

Jam : ………..
LOGO RUMAH SAKIT X

RM 010b/VI/2018/REV
10. Pemeriksaaan Fisik (oleh dokter)
Subjektif (diisi dengan keluhan pasien) :

Riwayat penyakit dahulu :

Obat – obatan rutin yang sedang dikonsumsi :

RM 010c/IV/2017/REV Pemeriksaan Fisik Status Lokalis

Kepala
RM 010c/IV/2017/REV
Mata

Telinga

Hidung

Mulut

Leher

Dada

Perut

AlatGerak

Anus / Genitalia

Pemeriksaan Penunjang : (laboratorium, radiologi dan pemeriksaan lainnya)

LOGO RUMAH SAKIT X

Diagnosa kerja :
RM 010c/VI/2018/REV

Diagnosa banding :

Permasalahan Medis :

Rencana Asuhan / Terapi / Instruksi (Standing order)

Tolok ukur / sasaran yang akan dicapai

KONDISI SAAT KELUAR IGD:

Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda vital: Tekanan darah : Suhu : Nadi : Frekuensi napas :
Catatan penting (kondisi saat ini) :

TINDAK LANJUT:
Pulang Atas Permintaan Sendiri
Pulang Atas persetujuan
Kontrol tanggal: ……………………………………………Ke: .......................
Dirujuk ke……………………………………………………………
Rawat Inap, Indikasi ……………………………………………………..
Meninggal

Tanggal : …………………
Nama Dokter : ……………………… Tanda Tangan : ……………….
Jam : …………………

RM 010d/VI/2018/REV