FORMULIR PENDAFTARAN

KIP KULIAH UKT/SPP MAHASISWA SEMESTER 3,5,7 DAN PROFESI NERS SMT GASAL
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

2. N.I.M : …………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Status : Kawin / Belum Kawin *)
5. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………
6. Alamat sekarang : …………………………………………………………
7. Fakultas : ………………………………………………………….
8. Jurusan / Program Studi : ………………………………………………………….
9. Jenjang Program : 1. S1 / 2. D.III / 3. PROFESI
10. Semester Sekarang : ………………………………………………………….
11. IPK. Terakhir : ...............................……….....................(KHS terakhir)
12. Tunggakan Pembayaran SPP : ….…………….………(Jika ada sebutkan nominalnya)
13. Nama Ayah : ………………………………………………………….
14. Status Ayah : Hidup/Wafat/Cerai/Dsb
15. Pekerjaan Ayah : ………………………………………………………….
16. Detail Ayah : …………...….(Silahkan dirincikan keadaan orang tua)
17. Nama Ibu : …………………………………………………………
18. Status Ibu : Hidup/Wafat/Cerai/Dsb
19. Pekerjaan Ibu : …………………………………………………………
20. Detail Ibu : ………...……..(Silahkan dirincikan keadaan orang tua)
21. Penghasilan Orang Tua/Wali : Rp. ……………… / Bulan.
22. Jumlah Tanggungan : …………………………………………………………
23. Daya Listrik (VA) : ……………… (VA)
24. Alamat Orang Tua : …………………………………………………………
25. Status Kepemilikan Tempat Tinggal : Sendiri/Menumpang/Sewa/Dsb

 Saya bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas.

 Jika ternyata keterangan tersebut tidak benar saya bersedia menerima sanksi.

……………. Tgl ……………………

Pemohon,

Materai
10.000,-

Nama Lengkap
…………………………………………

Website http://www.umkt.ac.id, email : web@umkt.ac.id