SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

PERSETUJUAN MELAKSANAKAN VAKSINASI DI SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap (Nama Ortu/wali) : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

...................................................................................

No Hp : ....................................................................................

Orang tua dari Siswa : ...................................................................................

Kelas : ...................................................................................

Saya selaku orang tua siswa SMAN 6 Kota Tangerang Selatan menyatakan dengan sungguh-
sungguh :

1. Mengijinkan / Tidak mengijinkan *) anak saya untuk divaksinasi covid-19 di SMAN 6 Kota
Tangerang Selatan
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi Protokol Kesehatan dan
pencegahan covid-19 serta menyediakan fasilitas untuk terlaksananya Protokol Kesehatan seperti
masker dan hand sanitaser dll
3. Sanggup mematuhi dan mendukung moda pembelajaran yang dilaksanakan selama masa Pandemi
Covid-19

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapa pun dan pihak
manapun.

Tangerang Selatan, Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Orang tua siswa,

Materai
Rp. 10.000

.........................................................
*) coret salah satu yang tidak dipilih
Catatan :
Tempat vaksinasi di SMAN 6 Kota Tangerang Selatan