Nama : .........................................................................
Kelas : ..........................................................................
Menyatakan memberi izin kepada putera/puteri kami untuk mengikuti Perlombaan yang
diadakan pada Kegiatan Class Meeting Semester Ganjil Tahun Ajaran 2021/2022 yang dilaksanakan
oleh Madrasah Tsanawiyah Negeri 1 Pekanbaru pada hari Senin pada tanggal 13 Desember 2021
sampai dengan hari Jumat tanggal 17 Desember 2021 dengan melaksanakan protokol kesehatan
yang telah di tetapkan oleh pemerintah. Dan kami tidak akan menuntut pihak Madrasah Tsanawiyah
Negeri 1 Pekanbaru jika terjadi hal-hal yang tidak di inginkan pada putera / puteri kami.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya.
Pekanbaru,.........................................2021
Orang Tua/Wali,
(.........................................................)