PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

SEKRETARIAT DAERAH

Purwokerto, 05 Mei 2021

Nomor : 451.1/2242 Kepada
Lampiran : 5 (lima) lembar Yth. Para Camat se Kabupaten Banyumas
Sifat : Segera Di
Perihal : Sholat Idul Fitri 1 Syawal 1442 H/2021 M Tempat

Memperhatikan Kesepakatan Bersama Bupati Banyumas, FORKOPIMDA dan Tokoh

Agama Islam Kabupaten Banyumas tentang Penyelenggaraan Takbir, Sholat Idul Fitri dan
Halalbihalal 1 Syawal 1442 H/2021 M dalam Upaya Pencegahan dan Penanggulangan
Penyebaran COVID-19 di Wilayah Kabupaten Banyumas tanggal 30 April 2021, dengan ini
disampaikan bahwa :
1. Masjid-masjid yang telah melaksanakan Sholat Taraweh dengan penerapan protokol
kesehatan yang ketat dan berada di daerah masuk kategori resiko rendah (zona hijau),
untuk selanjutnya dapat menyelenggarakan Sholat Idul Fitri 1442 Hijriyah, dengan terlebih
dahulu mengirimkan Surat Pemberitahuan Pelaksanaan Sholat Idul Fitri kepada Camat,
sebagaimana tercantum pada Lampiran 1 ;
2. Lapangan atau tempat terbuka yang lokasinya tidak terlintasi Jalan Protokol/Nasional
dan Jalan Provinsi, dapat digunakan sebagai tempat Sholat Idul Fitri 1442 H dengan
jumlah jamaah yang terbatas, khusus warga sekitar (homogen) dengan menerapkan
protokol kesehatan ketat. Selanjutnya terkait dengan hal tersebut Panitia Penyelenggara
untuk:
a. Mengajukan Surat Permohonan Rekomendasi Kegiatan kepada Camat setempat,
yang diketahui/disetujui oleh Kepala Desa/Lurah, sebagaimana pada Lampiran 2;
b. Permohonan dan Pemberitahuan sebagaimana dimaksud angka 1 dan angka 2
huruf a dilampiri :
- Susunan panitia pelaksanaan Shalat Idul Fitri sebagaimana pada Lampiran 3;
- Satgas Penanganan COVID-19 masjid/kepanitiaan sholat Idul Fitri di
lapangan sebagaimana pada Lampiran 4;
- Pakta Integritas, sebagaimana Lampiran 5;
3. Mengkoordinasikan dengan Komandan KORAMIL, Kepala POLSEK, Kepala
PUSKESMAS, Kepala KUA Kecamatan, Kepala Desa/Lurah, Tokoh agama Islam/Tokoh
Masyarakat terkait pelaksanaan penyelenggaraan Sholat Idul Fitri 1442 H/2021 M di
wilayah masing-masing.
Demikian untuk menjadi perhatian dan atas kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

TEMBUSAN :
1. Bupati Banyumas (sebagai Laporan);
2. KAPOLRESTA Banyumas;
3. Komandan KODIM 0701/Banyumas;
4. Kepala KANKEMENAG Kabupaten Banyumas;
5. Ketua MUI Kabupaten Banyumas;
6. Ketua PC NU Banyumas;
7. Ketua PD Muhammadiyah Banyumas;
8. Ketua Al Irsyad Al Islamiyah Banyumas;
9. Ketua DMI Kabupaten Banyumas;
10. Kabag Pemerintahan Setda Kabupaten Banyumas;
11. Arsip (Bagian Kesra).
D.Subag Kesj. Masy : Srt Dns COVID Apr-
1
 LAMPIRAN 1
SURAT BUPATI BANYUMAS
NOMOR : 451.1/2242
TANGGAL : 05 Mei 2021
. PERIHAL : SHOLAT IDUL FITRI 1442 H

Purwokerto, 11 Mei 2021

MASJID AN-NUR
Nomor JL. V/
: 04 / Al-Ikhsan/ SLAMET
2021 RIYADI RT. 06 RW.01 Kepada
Lampiran : 1 (satu) bendel
SOKANEGARA, PURWOKERTO TIMUR Yth. Camat Purwokerto Timur
Sifat : Segera
PANITIA PENYELENGGARA SHOLAT IDUL FITRI 1 SYAWALDi1442 H
Perihal : Pemberitahuan Penyelenggaraan Sholat Idul Tempat
Fitri 1 Syawal 1442 H/2021 M

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Bangun Sukono F.
2. Alamat : Jl. Sutoyo GG. III RT. 04. RW. 01
Kelurahan Sokanegara Kec. Purwokerto Timur
3. NIK : 3302260108560001
4. No HP/Telepon : 081327297388
dengan ini menyampaikan pemberitahuan penyelenggaraan Sholat Idul Fitri 1 Syawal
1442 Hijriyah, yang akan dilaksanakan dengan ketentuan :
1. Hari/tanggal : Kamis, 13 Mei 2021
2. Waktu : Pukul 06.30 WIB s. 07.15 WIB
3. Tempat : Masjid AN-NUR
4. Alamat : Jl. Slamet Riyadi RT. 06 RW. 01
Desa/Kel. Sokanegara
5. Jumlah Jamaah : ± 50 orang
6. Kapasitas ruangan : ± 125 orang s/d lokasi sampai teras
7. Nama Imam Sholat : Ustadz. Riswanto
8. Nama Khatib : Ustadz. Riswanto

Zona Epidomologi COVID-19 merah / orange / kuning / hijau *)

Saya selaku penanggungjawab penyelenggaraan Sholat Idul Fitri 1 Syawal 1442
Hijriyah, menyatakan sanggup melaksanakan protokol kesehatan sesuai ketentuan
yang berlaku (Surat Pakta Integritas terlampir).
Demikian untuk menjadi periksa.

mengetahui :
Hormat Saya,
Kel. Sokanegara

.......................................................
Bangun Sukono F.
Tembusan:
1. Kapolsek Purwokerto Timur:
2. Komandan KORAMIL Purwokerto Timur
*) coret Salah satu/yg tidak perlu

D.Subag Kesj. Masy : Srt Dns COVID Apr-

2
 LAMPIRAN 2
SURAT BUPATI
BANYUMAS NOMOR :
451.1/2242 TANGGAL : 05
Mei 2021
PERIHAL : SHOLAT IDUL FITRI 1442 H

MASJID AN-NUR
JL. SLAMET RIYADI RT. 06 RW.01
.
SOKANEGARA, PURWOKERTO TIMUR
SOKANEGARA, KEC. PURWOKERTO TIMUR
PANITIA PENYELENGGARA SHOLAT IDUL FITRI 1 SYAWAL 1442 H

Purwokerto, 11 Mei 2021

Nomor : 04/ Al-Ikhsan/ V/ 2021 Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Camat Purwokerto Timur
Sifat : Segera Di
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kegiatan Sholat Idul Tempat
Fitri 1 Syawal 1442 H/2021 M

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : Bangun Sukono F.
2 Alamat : Jl. Sutoyo GG. III RT. 04. RW. 01
Kelurahan Sokanegara Kec. Purwokerto Timur
3. NIK : 3302260108560001
4. No HP/Telepon : 081327297388
dengan ini menyampaikan pemberitahuan penyelenggaraan Sholat Idul Fitri 1 Syawal
1442 Hijriyah, yang akan dilaksanakan dengan ketentuan :
1. Hari/tanggal : Kamis, 13 Mei 2021
2. Waktu : Pukul 06.30 WIB s. 07.15 WIB
3. Tempat : Masjid AN-NUR
4. Alamat : Jl. Slamet Riyadi RT. 06 RW. 01
Desa/Kel. Sokanegara
5. Jumlah Jamaah : ± 50 orang
6. Kapasitas ruangan : ± 125 orang s/d lokasi sampai teras
7. Nama Imam Sholat : Ustadz. Riswanto
8. Nama Khatib : Ustadz. Riswanto

Zona Epidomologi COVID-19 merah / orange / kuning / hijau *)

Saya selaku penanggungjawab penyelenggaraan Sholat Idul Fitri 1 Syawal 1442
Hijriyah, menyatakan sanggup melaksanakan protokol kesehatan sesuai ketentuan
yang berlaku (Surat Pakta Integritas terlampir).
Demikian untuk menjadi periksa.

mengetahui :

Kel. Sokanegara Pemohon,

....................................................... Bangun Sukono F.

Tembusan :
1. Kapolsek Purwokerto Timur:
D.Subag Kesj. Masy : Srt Dns COVID Apr-
3
 *) coret salah satu/yg tidak perlu
2. Komandan KORAMIL Purwokerto Timur

D.Subag Kesj. Masy : Srt Dns COVID Apr-

4
 LAMPIRAN 3
SURAT BUPATI
BANYUMAS NOMOR :
451.1/2242 TANGGAL : 05
Mei 2021
PERIHAL : SHOLAT IDUL FITRI 1442 H

MASJID AN-NUR
SUSUNAN PANITIA PELAKSANAAN
JL. TANJLIG RT. 02 RW. 09 KEL. SOKANEGARA
SHALAT IDUL FITRI 1 SYAWAH 1442 H/2021 M
KEC. PURWOKERTO TIMUR
MASJID
PANITIA PENYELENGGARA AN - NUR
SHOLAT IDUL FITRI 1 SYAWAL 1442
KELURAHAN SOKANEGARA KECAMATAN PURWOKERTO TIMUR

No. Nama JABATAN/ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM TIM

1. Camat/Kepala Desa/Lurah*) Pengarah

2. KAPOLSEK/BABINKAMTIBMAS*) Pengarah

3. DANRAMIL/BABINSA*) Pengarah
Ustadz Riswanto
4. Tokoh Agama Islam/Tokmas Pengarah
Bangun Sukono F.
5. Ketua
Martono
6. Wakil Ketua
Bambang H.
7. Sekretaris
Suwarnoto
8. Koord. Seksi Kegiatan
Agus Margono
9. Anggota

10.

dst

*) coret salah satu

Purwokerto, 11 Mei 2021

PANITIA PENYELENGGARA SHOLAT IDUL

FITRI 1 SYAWAL 1442 HIJRIYAH/2021 M

KETUA

Bangun Sukono F.

D.Subag Kesj. Masy : Srt Dns COVID Apr-

5
 LAMPIRAN 4
SURAT BUPATI
BANYUMAS NOMOR :
451.1/2242 TANGGAL : 05
Mei 2021
PERIHAL : SHOLAT IDUL FITRI 1442 H

SUSUNAN KEANGGOTAAN SATGAS PENANGANAN COVID-19

MASJID/PANITIA SHOLAT IED ) MASJID AN - NUR DESA/KELURAHAN
SOKANEGARA KECAMATAN PUROKERTO TIMUR

No. Nama JABATAN/ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM TIM

1. Kepala Desa/Lurah*) Pengarah

2. Ketua LPMD/LPMK*) Pengarah

3. BABINKAMTIBMAS Pengarah

4. BABINSA Pengarah
Bangun Sukono F. Ketua Takmir Masjid/Panitia Sholat
5. Ied*) Ketua Pelaksana
Martono
6. Wakil Ketua
Bambang H. Sekretaris Takmir Masjid/Panitia Sholat
7. Ied*) Sekretaris
Agus Margono
8. Anggota
Suwarnoto
9. Anggota

10.

dst
*) coret salah satu

Purwokerto, 11 Mei 2021

TAKMIR MASJID/PANITIA SHOLAT IED *)

MASJID AN - NUR

KETUA

Bangun Sukono F.

D.Subag Kesj. Masy : Srt Dns COVID Apr-

6
 LAMPIRAN 5
SURAT BUPATI
BANYUMAS NOMOR :
451.1/2242 TANGGAL : 05
Mei 2021
PERIHAL : SHOLAT IDUL FITRI 1442 H

P AK T A I N T E G R I T AS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Bangun Sukono F.

2. Alamat : Jl. SutoyoGG. 3 RT. 04 RW. 01
Desa/Kelurahan Sokanegara
Kecamatan, Purwokerto Timur
3. NIK 3302260108560001
: 081327297388
4. No HP/Telepon
:

terkait dengan rencana Kegiatan Sholat Idul Fitri 1 Syawal 1442 Hijriyah yang akan kami selenggarakan
pada :

1. Hari/tanggal : Kamis, 13 Mei 2021

2. Waktu : Pukul 06.30 WIB s.d 07.15WIB
3. Tempat : MASJID AN-NUR
4. Alamat : Jl. Slamet Riyadi RT. 06 RW.01
Desa/Kel. Sokanegara
5. Jumlah Jamaah : ± 50 orang
6. Kapasitas ruangan : ± 125 orang s/d lokasi teras
7. Nama Imam Sholat : Ustadz. Riswanto
8. Nama Khatib : Ustadz. Riswanto
dengan ini saya selaku penanggungjawab kegiatan Sholat Idul Fitri 1 Syawal 1442 Hijriyah
menyatakan:
1. Sanggup bertanggung jawab atas kegiatan Sholat Idul Fitri 1 Syawal 1442 Hijriyah dan sanggup
menerapkan protokol kesehatan sebagai berikut:
a. Melaksanakan penyemprotan desinfektan di ruangan/lokasi kegiatan, sebelum dan sesudah
acara berlangsung, panitia kegiatan juga memastikan bahwa peralatan yang dipergunakan steril;
b. Pembatasan jumlah pintu/jalur masuk dan keluar jamaah di area tempat pelaksanaan Shalat Idul
Fitri 1 Syawal 1442 H/2021 M guna memudahkan penerapan dan pengawasan protokol
kesehatan
c. Menyediakan fasilitas cuci tangan dengan sabun di air mengalir atau hand sanitizer di pintu/jalur
masuk dan keluar;
d. Menyediakan thermogun dan petugasnya untuk memastikan suhu tubuh seluruh jamaah yang
hadir di bawah ±37,3°C pada pintu/jalun masuk;
e. Pembatasan jarak dengan memberikan tanda khusus minimal jarak antar jamaah 1 (satu) meter
sampai dengan 1,4 (satu koma empat) meter;
f. Memastikan semua yang hadir menggunakan masker dan menyediakan masker cadangan
apabila ada yang tidak bermasker, khusus panitia ditambah memakai face shield;
g. Memasang Poster/Pamflet himbauan penerapan protokol kesehatan di sekitar area
Penyelenggaraan Shalat Idul Fitri 1 Syawal 1442 H/2021 M yang mudah terlihat, diantaranya
meliputi Mencuci Tangan memakai Sabun, Memakai Masker, Tidak melakukan salaman,
D.Subag Kesj. Masy : Srt Dns COVID Apr-
7
 membawa sajadah/alas dan sudah berwudhu dari rumah;
*) coret salah satu/yg tidak perlu

D.Subag Kesj. Masy : Srt Dns COVID Apr-

8
 h. Memberikan himbauan kepada Masyarakat tentang protokol kesehatan pelaksanaan shalat
Idul Fitri yang meliputi:
1) jamaah dalam kondisi sehat;
2) membawa sajadah/alas shalat masing-masing;
3) menggunakan masker sejak keluar rumah dan selama berada di area tempat
pelaksanaan Shalat Idul Fitri;
4) menjaga kebersihan tangan dengan sering mencuci tangan menggunakan sabun di
air mengalir atau hand sanitizer;
5) menghindari kontak fisik, seperti bersalaman atau berpelukan.
6) menjaga jarak antar jamaah minimal 1 (satu) meter atau 1,4 (satu koma empat) meter;
7) disarankan untuk tidak mengikuti shalat Idul Fitri bagi anak-anak dan warga lanjut usia yang
rentan tertular penyakit, serta orang dengan sakit bawaan yang berisiko tinggi terhadap
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).
2. Apabila tidak memenuhi protokol kesehatan dimaksud atau pada saat pelaksanaan kegiatan Sholat
Idul Fitri 1 Syawal 1442 Hijriyah terjadi perkembangan keadaan data epidemologi pandemi COVID-
19 yang mengakibatkan Masjid/Tanah Lapang/Lapangan *) tempat pelaksanaan kegiatan menjadi
tidak aman COVID-19 maka kami bersedia kegiatan dimaksud dibatalkan.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab, demi kesehatan serta keselamatan kita bersama.

Purwokerto, 11 Mei 2021

Yang menyatakan

Meterai

Bangun Sukono F.

MENGETAHUI :

KEPALA DESA/LURAH BABINSA DESA/KELURAHAN BABINKAMTIBMAS DESA/KEL

Sokanegara Sokanegara Sokanegara

................................................ ................................................. ...............................................

*) coret salah satu/yg tidak perlu

D.Subag Kesj. Masy : Srt Dns COVID Apr-

9
 LAMPIRAN 6
SURAT BUPATI
BANYUMAS NOMOR :
451.1/2242 TANGGAL : 05
Mei 2021
PERIHAL : SHOLAT IDUL FITRI 1442 H

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

SEKRETARIAT DAERAH

S U R AT R E K O M E N D AS I
Nomor : 451/................./V/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ................................................................
b. Jabatan : Camat ....................................................
Mengingat dan berdasarkan :
a. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 2 Tahun 2020 tentang Pencegahan dan
Penanggulangan Penyakit di Kabupaten Banyumas;
b. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 7 Tahun 2021 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan
Bupati Banyumas Nomor 1 Tahun 2021 tentang Pembatasan Kegiatan Kemasyarakatan dalam
Rangka Percepatan, Pencegahan dan Penanggulangan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19)
di Kabupaten Banyumas;
c. Surat Edaran Menteri Agama Republik Indonesia Nomor SE.04 Tahun 2021 tentang Perubahan
Surat Edaran Menteri Agama Republik Indonesia Nomor SE.03 Tahun 2021 tentang Panduan
Ibadah Ramadan dan Idul Fitri Tahun 1442 Hijriyah/2021 Masehi;
d. Surat Edaran Bupati Banyumas Nomor 451.1/1684/Tahun 2021 tanggal 6 April 2021 tentang
Pelaksanaan Ibadah Bulan Ramadhan dan Idul Fitri 1442 Hijriyah dalam upaya Pencegahan,
Penanggulangan dan Penghentian Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
Memperhatikan :
Kesepakatan Bersama Bupati Banyumas, FORKOPIMDA dan Tokoh Agama Islam se Kabupaten
Banyumas tentang Penyelenggaraan Takbir, Sholat Idul Fitri dan Halalbihalal 1 Syawal 1442 H/2021
M dalam Upaya Pencegahan dan Penanggulangan Penyebaran COVID-19 di Wilayah Kabupaten
Banyumas, tanggal 30 April 2021;
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dan mempertimbangkan bahwa keselamatan serta
Kesehatan warga masyarakat adalah prioritas utama, serta setelah dilakukan verifikasi
administrasi dan peninjauan lapangan oleh Satuan Tugas Penanganan COVID-19 Kecamatan
........................................................ pada hari .......................,..........................................2021, bahwa
Kegiatan Sholat Idul Fitri 1 Syawal 1442 Hijriyah yang akan diselenggarakan pada :
1. Hari/tanggal : .......................................................................................
2. Waktu : Pukul …………… WIB s.d...................WIB
3. Tempat : Tanah Lapang/Lapangan *) ............................................
4. Alamat : Jl. ....................................................... RT. ....... RW. ........
Desa/Kel. ...........................................................................
5. Jumlah Jamaah : ±............orang
6. Kapasitas ruangan : ±..............orang
7. Nama Imam Sholat : ....................................................................................
berlokasi di Zona Resiko Rendah berdasarkan data Epidomologi/peta penyebaran positif Covid-19
dan Aman COVID-19 sehingga direkomendasikan Sholat Idul Fitri 1 Syawal 1442 Hijriyah dapat
dilaksanakan sesuai ketentuan, kemudian kewajiban yang harus di perhatikan dan dilaksanakan
oleh Panitia Penyelenggara Sholat Idul Fitri 1 Syawal 1442 Hijriyah, adalah :

D.Subag Kesj. Masy : Srt Dns COVID Apr-

1
 1. Melaksanakan penyemprotan desinfektan di ruangan/lokasi kegiatan, sebelum dan sesudah
acara berlangsung, panitia kegiatan juga memastikan bahwa peralatan yang dipergunakan steril;
2. Pembatasan jumlah pintu/jalur masuk dan keluar jamaah di area tempat pelaksanaan Shalat Idul
Fitri 1 Syawal 1442 H/2021 M guna memudahkan penerapan dan pengawasan protokol
kesehatan
3. Menyediakan fasilitas cuci tangan dengan sabun di air mengalir atau hand sanitizer di pintu/jalur
masuk dan keluar;
4. Menyediakan thermogun dan petugasnya untuk memastikan suhu tubuh seluruh jamaah yang
hadir di bawah ±37,3°C pada pintu/jalun masuk;
5. Pembatasan jarak dengan memberikan tanda khusus minimal jarak antar jamaah 1 (satu) meter
sampai dengan 1,4 (satu koma empat) meter;
6. Memastikan semua yang hadir menggunakan masker dan menyediakan masker cadangan
apabila ada yang tidak bermasker, khusus panitia ditambah memakai face shield;
7. Memasang Poster/Pamflet himbauan penerapan protokol kesehatan di sekitar area
Penyelenggaraan Shalat Idul Fitri 1 Syawal 1442 H/2021 M yang mudah terlihat, diantaranya
meliputi Mencuci Tangan memakai Sabun, Memakai Masker, Tidak melakukan salaman,
membawa sajadah/alas dan sudah berwudhu dari rumah;
8. Memberikan himbauan kepada Masyarakat tentang protokol kesehatan pelaksanaan shalat Idul
Fitri yang meliputi:
1) jamaah dalam kondisi sehat;
2) membawa sajadah/alas shalat masing-masing;
3) menggunakan masker sejak keluar rumah dan selama berada di area tempat
pelaksanaan Shalat Idul Fitri;
4) menjaga kebersihan tangan dengan sering mencuci tangan menggunakan sabun di
air mengalir atau hand sanitizer;
5) menghindari kontak fisik, seperti bersalaman atau berpelukan.
6) menjaga jarak antar jamaah minimal 1 (satu) meter atau 1,4 (satu koma empat) meter;
7) disarankan untuk tidak mengikuti shalat Idul Fitri bagi anak-anak dan warga lanjut usia yang
rentan tertular penyakit, serta orang dengan sakit bawaan yang berisiko tinggi terhadap
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).
Selanjutnya Surat Rekomendasi ini tidak berlaku lagi/dicabut apabila dalam
perkembangannya timbul kasus penularan di kawasan/lingkungan/tempat tersebut atau ditemukan
ketidaktaatan terhadap protokol kesehatan yang telah ditetapkan.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

.............................................,.............Mei 2021
CAMAT ......................................................
selaku
KETUA SATGAS PENANGANAN COVID-
19
KECAMATAN ...............................................

7. Kepala PUSKESMAS..............................................
8. Kepala Desa/Lurah..................................................

TEMBUSAN :
1. Bupati Banyumas (sebagai Laporan);
2. Kepala KANKEMENAG Kabupaten Banyumas;
3. Kabag Kesra Setda Kabupaten
Banyumas; 4.
KAPOLSEK................................................;
5. Komandan KORAMIL.................................;
6. Kepala KUA Kecamatan
;
D.Subag Kesj. Masy : Srt Dns COVID Apr-
1
 ............................................................. NIP. ..............................................
.......................................
9. Arsip (Kasi Trantib). *) coret salah satu/yg tidak perl

D.Subag Kesj. Masy : Srt Dns COVID Apr-

1