PONDOK UMMUL QUR’AN

NSP : 510035060245
Jl. Ry Kediri Nganjuk Km. 12 Dsn. Pojok RT 6 RW 1 Ds. Bulusari Kec.Tarokan Kab. Kediri
No Telp. 081330005027, kode pos 64152
www.ummulquran.net

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 02/PP.UQ/SK/ I /2021

Menimbang Bahwa dalam rangka mengoptimalkan peran dan fungsi Poskestren,

sebagai upaya investasi, sebagai sarana proses perubahan perilaku melalui
pendidikan kesehatan Pondok Pesantren, maka di pandang perlu untuk
membentu kepengurusan Poskestren Ponpes Ummul Qur’an Dusun Pojok
Desa Bulusari Kec.Tarokan.

Mengingat 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1 Tahun 2013

Tentang Pedoman Penyelenggaraan dan Pembinaan Pos Kesehatan
Pesantren
2. Undang-undang no 23 tahun 2002 tentang Perlindungan Anak
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 109,
Tambahan Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor 4235)
3. Undang-undangNomor 20 Tahun 2003 Tentang system pendidikan
nasional
4. Undang-undang nomor 32 tahun 2004 tentang pemerintahan daerah
5. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
6. Peraturan nomor 55 tahun 2007 tentang pendidikan agama dan
pendidikan keagamaan
7. Peraturan nomor 72 tahun 2012 tentang sistem kesehatan nasional
Dalam negeri
8. Keputusan bersama menteri pendidikan nasional, menteri kesehatan,
menteri agama dan menteri dalam negeri
9. Keputusan menteri kesehatan dan Peraturan menteri kesehatan
10. Kewenangan pengangkat kepala/Guru/Pegawai Administrasi
Poskestren Ponpes Ummul Qur’an ada di tangan Ketua Ponpes Ummul
Qur’an Tarokan- Kediri

MEMUTUSKAN
PERTAMA Membentuk Susunan Pengurus Poskestren Ponpes Ummul Qur’an Dusun
Pojok Desa Bulusari Kec.Tarokan.Kab.Kediri dengan susunan nama-
nama pengurus sebagaimana tersebut dalam lampiran surat keputusan ini,

KEDUA Tugas pengurus dimaksud dalam DIKTUM PERTAMA surat keputusan

ini adalah sebagaimana berikut:
a. Memberikan pelayanan kepada warga Pondok Ummul Qur’an
mengenai pelayanan kesehatan di bidang promotif dan preventif,
b. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah disusun,
c. Melaksanakan koordinasi dengan pihak terkait,
d. Melaporkan kegiatan secara rutin kepada ketua Pondok pesantren
Ummul Qur’an

KETIGA Asli keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

digunakan dengan penuh iklas dan bertanggung jawab ;
 ditetapkan di : Bulusari
Pada Tanggal : 02 Januari 2021

Mengetahui Ketua Ponpes

Kepala Desa Bulusari Ummul Qur`an

. Adi Nurohman, S.Pd

Tembusan disampaikan kepada :

1. Ketua Ponpes Ummul Qur`an
2. Puskesmas Tarokan
3. Arsip
Lampiran Surat Nomor : 02/PP.UQ/SK/ I /2021
Tanggal : 02 Januari 2021

SUSUNAN PENGURUS POSKESTREN

PONPES UMMUL QUR’AN
Tahun 2021

Pembina : KYAI SUJUD SUGIANTO

Wakil : KYAI SUPANDI
Hj. RUMAMIEK (BIDAN)

Ketua Umum : H. SUNARTO (MANTRI)

Pendamping Santri :
1. AGUNG NUGROHO SAHRUL AGUS
2. ZULVIA PUTRI DIANI

Sekretaris :
1. MUHAMMAD ABBIE UKASAH SALIM
2. ELVI RAHMAWATI

Bandahara : BAITUR RIDWAN

Transportasi : ALFAZ EL SYAHR'N

SANTRI HUSADA : FAUSTA M. RIDHO

SANTRIWATI HUSADA : DABHELILA ASHIYYA ZDURIATINA

Bulusari, 02 Januari 2021

Ketua Ponpes Ummul Qur’an

ADI NUROHMAN, S.Pd