PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGU – KECAMATAN PAGU
Jl. Supriyadi No 98, Telpon 0354-545443

CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN ( 5 R )

BULAN:
NO JENIS KEGIATAN UNIT
Kegiatan Pra Pelayanan PDFTRN UPU UPG KEU FARMASI LAB T.DPN MTBS ANC KB SKRET TU KAPUS PRTMUAN MSHLA GDG T.BLKG R.POJOK L.GZ
1 Apakah lantai bersih ( tdk ada debu )
2 Apakah lantai tdk licin setelah di pel

3 Apakah kaca terlihat bersih ( bening )/tdk ada

kotoran menempel dikaca
4 Apakah lampu ruangan menyala
5 apakah AC bisa dinyalakan
6 Apakah ruangan harum
7 Apakah tdk ada kecoa, bekas tikus /serangga yg lain
yg terlihat
8 Apakah tempat sampah dalam ruangan bersih

9 Apakah meja bersih tdk ada debu / kotoran/sampah

diatas meja

10
Apakah langit-langit bersih ( tdk ada kotoran )
Kegiatan Pasca Pelayanan

1 Apakah barang/dokumen di atas meja tertata rapi

kembali setelah digunakan
2 Apakah isi almari dokumen tertata rapi
3 Apakah kantung plastik sampah bersih/diganti

4 Apakah meubel ( meja, kursi ,alat-alat dlm ruangan

tertata rapi kembali setelah digunakan

5 Apakah AC sudah dimatikan setelah tutup pelayanan

Apakah pintu dalam keadaan tertutup/dikunci
6 setelah pelayanan

KEPALA UPTD PUSKESMAS PAGU Petugas Sanitasi

drg. Dewi Kasanah Murtiningsih Wiwik Indrawati

NIP 19800305 200604 2 014 NIP 19781118 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGU – KECAMATAN PAGU
Jl. Supriyadi No 98, Telpon 0354-545443

CEKLIST KEBERSIHAN ( 5 R )
UNIT :
BULAN:
NO JENIS KEGIATAN TANGGAL
Kegiatan Pra Pelayanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Apakah lantai bersih ( tdk ada debu )
2 Apakah lantai tdk licin setelah di pel
3 Apakah kaca terlihat bersih ( bening )/tdk ada kotoran
menempel dikaca
4 Apakah lampu ruangan menyala
5 apakah AC bisa dinyalakan
6 Apakah ruangan harum
7 Apakah tdk ada kecoa, bekas tikus /serangga yg lain
yg terlihat
8 Apakah tempat sampah dalam ruangan bersih
9 Apakah meja bersih tdk ada debu / kotoran/sampah
diatas meja
10
Apakah Langit- langit bersih ( tdk ada kotoran )
Kegiatan Pasca Pelayanan
1 Apakah barang/dokumen di atas meja tertata rapi
kembali setelah digunakan
2 Apakah isi almari dokumen tertata rapi
3 Apakah kantung plastik sampah bersih/diganti
4 Apakah meubel ( meja, kursi ,alat-alat dlm ruangan
tertata rapi kembali setelah digunakan

5 Apakah AC sudah dimatikan setelah tutup pelayanan

Apakah pintu dalam keadaan tertutup/dikunci setelah
6 pelayanan

KEPALA UPTD PUSKESMAS PAGU Koordinator Ruangan

drg. Dewi Kasanah Murtiningsih

NIP 19800305 200604 2 014 (…………………………………….)