Universitas Islam Negeri Sunan Ampel Surabaya

Jl. Ahmad Yani No.117, Jemur Wonosari, Kec. Wonocolo, Kota SBY, Jawa Timur 60237

FORMULIR PENDAFTARAN

ID Pen daftar Tan ggal Daftar Nam a Len gkap

122209329 2022-07-06 19:15:23 T IT A AMANDA AURELIA

Jalu r Pen daftaran Gelom ban g Per iode Sistem Ku liah

Mandiri Reguler UINSA 2022/2023 Gasal Reguler

Pilih an Ju r u san 1 Pilih an Ju r u san 2 Pilih an Ju r u san 3

S1 - Gizi S1 - Ekonomi Syari`ah S1 - Pendidikan Agama Islam

Dat a Calon Mahasiswa

NIK / No. KTP Agam a Alam at Len gkap

3522135207040002 Islam Jalan Singonggolo,Kecamatan Balen, Kabupaten

Bojonegoro,Jawa T imur

Peker jaan In stan si Peker jaan

T idak Bekerja Belum Bekerja

Alam at Em ail Nom er Hp Nom er Telpon

titaaurel1208@ gmail.com 081231185622

Tem pat, Tan ggal Lah ir Jen is Kelam in

BOJONEGORO,12 Juli 2004 Perempuan

Dat a Orang Tua / Wali Calon Mahasiswa

Nam a Ibu Nam a Ayah Nam a Wali

T UT IK YUSET IORINI SUWONDO SUWONDO

Alam at Ibu Alam at Ayah Alam at Wali

Jl.Singonggolo Rt/Rw 007/002 ds Jl.Singonggolo Rt/Rw 007/002 ds Jl.Singonggolo Rt/Rw 007/002 ds

Sobontorokec.Balen kab.Bojonegoro Jatim Sobontorokec.Balen kab.Bojonegoro Jatim Sobontorokec.Balen kab.Bojonegoro
Jatim
No. Telpon Ibu No. Telpon Ayah

081333479759 085231271552 No. Telpon Wali

085231271552
Peker jaan Ibu Peker jaan Ayah

Lain-lain Wiraswasta Peker jaan Wali

Wiraswasta
Pen gh asilan Ibu Pen gh asilan Ayah

< 1.000.000 > 2.000.000 s.d. 3.000.000 Pen gh asilan Wali

> 2.000.000 s.d. 3.000.000

Dat a Sekolah Calon Mahasiswa

NISN Nam a Sekolah

3044175751 MAN 1 Bojonegoro