Cetak

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banyuwangi

Jl. Letkol Istiqlah No.109, Kel. Penataban, Kec. Giri, Kabupaten Banyuwangi, Jawa Timur 68422

FORMULIR PENDAFTARAN

ID Pendaftar Tanggal Daftar Nama Lengkap

202099059 2020-07-08 12:26:19 EKO PRAYUGO SAPUTRO

Jalur Pendaftaran Gelombang Periode Sistem Kuliah

Pindahan/Transfer Gelombang 1 2020 Ganjil Non Reguler

Pilihan Jurusan 1
S1 - Ilmu Keperawatan

Data Calon Mahasiswa

NIK / No. KTP Agama Alamat Lengkap
3510130506930002 Islam cluring krajan rt2 rw5 cluring banyuwangi

Pekerjaan Instansi Pekerjaan

Wiraswasta RS ALHUDA

Alamat Email Nomer Hp Nomer Telpon

prayugaeko@live.com 082146492733 082146492733

Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin

BANYUWANGI,05 Juni 1993 Laki-Laki

Data Orang Tua / Wali Calon Mahasiswa

Nama Ibu Nama Ayah Nama Wali

NURHAYATI SUTOPO SUTOPO

Alamat Ibu Alamat Ayah Alamat Wali

lemahbangdewo krajan rt2 rw1 rogojampi lemahbangdewo krajan rt2 rw1 rogojampi lemahbangdewo krajan rt2 rw1
banyuwangi banyuwangi rogojampi banyuwangi

No. Telpon Ibu No. Telpon Ayah No. Telpon Wali

082245495201 082245495200 082245495200

Pekerjaan Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Wali

Ibu Rumah Tangga Petani Petani

Penghasilan Ibu Penghasilan Ayah Penghasilan Wali

Tanpa Penghasilan <1juta <1juta

Data Sekolah Calon Mahasiswa

NISN Nama Sekolah