A.

KETERANGAN DIRI SISWA

NO NOMOR INDUK NIK Siswa
Nama lengkap Nama panggilan

1 2 3 4 5
1 510035100080190001 1605124203050002 Afifah Afifah
2 510035100080210001 Afriliana Khusnul Kh Afril
3 510035100080190002 3510016206040002 Ainu Rahmawati Ainu
4 510035100080200001 Aisyatuz Zahra
5 510035100080130001 3510214109020001 Ajeng Sri Pangestu Ajeng
6 510035100080190003 Amalia
7 510035100080210002 Andini Fatmawati
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
 91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
 Jenis Kelamin TTL Agama Kewarganegaraan Anak Ke

6 7 8 9 10
Perempuan Musi Rawas, 02 Maret 2005 Islam Indonesia 2
Perempuan Islam Indonesia
Perempuan Banyuwangi, 22 Juni 2004 Islam Indonesia 2
Perempuan
Perempuan Banyuwangi, 01 September 2002 Islam Indonesia 1
Perempuan Banyuwangi, 29 Mei 2005
Perempuan Banyuwangi, 14 September 2008
 B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
Jumlah Alamat
Jumlah Bahasa sehari-
saudara
saudara tiri hari
kandung Jalan/Dusun/RT.RW
11 12 13 14
3 0 Jawa Dusun II RT.10/RW.2

2 0 Jawa Pal IV Sumberjambe

1 0 Jawa Ponjen
TINGGAL
Alamat

Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi

15 16 17 18
Rejosari Megang Sakti Musi Rawas Sumatera Selatan

Kandangan Pesanggaran Banyuwangi Jawa Timur

Kencong Kencong Jember Jawa Timur

 C. KTERANGAN ORANG TUA
Nama
No. Tlp/HP Tinggal di
Ayah Ibu
19 20 21 22
085230553126 Asrama Pawit Haryanto Napsiah
Asrama
Asrama Margini Sumiati
Asrama
Asrama Gangsar Purwanto Ariesta Ersakdiyah
 Agama Pendidikan

Ayah Ibu Ayah Ibu

23 24 25 26
Islam Islam SMA/sederajat SMP/sederajat

Islam Islam SD/sederajat SD/sederajat

Islam Islam SMA/sederajat SMA/sederajat

 Pekerjaan Penghasilan

Ayah Ibu Ayah

27 28 29
Petani/Peternak Ibu Rumah Tangga >1.000.000

Pegawai Swasta Buruh Tani >500.000

Wiraswasta Ibu Rumah Tangga >1.000.000

Penghasilan Alamat

Ibu Jalan/Dusun/RT.RW Desa

30 31 32
Tidak berpenghsilan Dusun II RT.10/RW.2 Rejosari

>500.000 Pal IV Sumberjambe Kandangan

Tidak berpenghsilan Ponjen Kencong

 Alamat

Kecamatan Kabupaten Provinsi

33 34 35
Megang Sakti Musi Rawas Sumatera Selatan

Pesanggaran Banyuwangi Jawa Timur

Kencong Jember Jawa Timur

 D. KETERANGAN KEADAAN SANTRI
Diterima di pondok ini
Nomer HP
Tanggal Kelas Asrama/kamar
36 37 38 39
085230553126 15 Agustus 2019 1 Ula Miftahus Salamah/1

19 Juli 2019

29 Juli 2004
 Tanggal meninggalkan
Alasan Pendidikan terakhir
pondok

40 41 42
-
 LEMBAR BUKU INDUK SANTRI PONDOK PESANTREN MAMBA'UL HUDA
NOMOR INDUK SANTRI : 510035100080190002

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SANTRI

1. NIK Santri : 3510016206040002
2. Nama Santri
a. Nama lengkap : Ainu Rahmawati
b. Nama panggilan : Ainu
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 22 Juni 2004
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Anak ke berapa :2
8. Jumlah saudara kandung :2
9. Jumlah saudara tiri :0
10. Bahasa sehari-hari : Jawa

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

11. Alamat : Pal IV Sumberjambe
Desa / Kelurahan : Kandangan
Kecamatan : Pesanggaran
Kabupaten : Banyuwangi
Provinsi : Jawa Timur
12. Nomor Tlp/HP : 0
13. Tinggal dengan orang tua/ : Asrama
Saudara/Asrama/Kost

C. KETERANGAN ORANG TUA / WALI

14. Nama orang tua : Ayah : Margini Ibu : Sumiati
15. Agama orang tua : Ayah : Islam Ibu : Islam
16. Pendidikan orang tua : Ayah : SD/sederajat Ibu : SD/sederajat
17. Pekerjaan orang tua : Ayah : Pegawai Swasta Ibu : Buruh Tani
18. Penghasilan orang tua : Ayah : >500.000 Ibu : >500.000
19. Alamat orang tua : Pal IV Sumberjambe
Desa/Kelurahan : Kandangan
Kecamatan : Pesanggaran
Kabupaten : Banyuwangi
Provinsi : Jawa Timur
20. Nomor Tlp/HP : 0

D. KETERANGAN KEADAAN SANTRI

21. Diterima Di Pondok ini
a. Tanggal/bulan/tahun : 19 Juli 2019
 b. Kelas : 0
c. Di asrama / kelas : 0
22. Tanggal meninggalkan pondok: 0
23. Alasan : 0
24. Pendidikan terakhir : 0

Foto Ukuran Foto Ukuran

3x4 3x4
foto ketika foto ketika
pertama meninggalkan
masuk pondok pondok