Anda di halaman 1dari 1

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : ARYA WIJAYA KUSUMAH


2. Nomor Induk : 531
3. Tempat Tanggal lahir : Gresik, 05 Oktober 2011
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam keluarga : Anak Kandung
7. Pendidikan Sebelumnya : TK An Nuriyah :-
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Sumber Rejo RT 01 RW 02
Bolo Ujungpangkah Gresik
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : PURWANTO
b. Ibu : NAZIKHAH
10. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : WIRASWASTA
b. Ibu : MENGURUS RUMAH TANGGA
11. Alamat Orang Tua
a. Jalan : Jl. Sumber Rejo
b. Kelurahan/Desa : Bolo
c. Kecamatan : Ujungpangkah
d. Kabupaten/Kota : Gresik
e. Propinsi : Jawa Timur
12. Wali
a. Nama : PURWANTO
b. Pekerjaan : WIRASWASTA
c. Alamat : Jl. Sumber Rejo RT 01 RW 02
Bolo Ujungpangkah Gresik

Gresik, 20 Juni 2020


Kepala Sekolah

LAILI, S.Pd, MM
NIP. 19650527 199403 1 002

Anda mungkin juga menyukai