Surat Izin Satgas
Surat Izin Satgas
No : B.003/PAN-PEL/NOT/XI/2021
Lamp : -
Hal : Permohonan Rekomendasi Kegiatan
Ngatabaru Open Tournament
Kepada Yth.
Satuan Tugas Covid-19 Kota Palu
di-
Tempat
Iswandi
CEKLIST PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN
Catatan :
1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan.
2. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis persyaratan yang
dilampirkan oleh pemohon pada kolom petugas.
Petugas
Penerima Berkas
(………………………………)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Iswandi
Alamat : Jln. Jenderal Basuki Rahmat No. 115d, Kec. Palu Selatan, Kota Palu
Kegiatan : Lomba Olahraga
Pelaksanaan : 20-28 November 2021
Dengan ini menyatakan sanggup untuk :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai Surat Edaran Bupati Banjarnegara Nomor 443/245/Setda/2021
Tentang Perpanjangan Pemberlakukan PKM Berbasis Mikro dan Mengoptimalkan Posko
Penanganan Covid-19 di Tingkat Desa dan Kelurahan Untuk Pengendalian Covid-19 di Kota
Palu
2. Melaksanakan kegiatan sesuai Peraturan Bupati Kota Palu Nomor 44 Tahun 2020 tentang
penerapan disiplin dan penegakan hukum protokol kesehatan sebagai upaya pencegahan dan
pengendalian Corona Virus Desease - 19 (Covid-19) :
a. Menyediakan thermogun untuk mengukur suhu peserta kegiatan
b. Menyediakan fasilitas cuci tangan dengan air mengalir dan tersedia sabun cuci tangan.
c. Mewajibkan seluruh peserta memakai masker dan tidak melakukan kontak fisik secara
langsung (seperti berjabat tangan atau lainnya).
d. Menyediakan cadangan masker.
e. Menyediakan hand sanitaizer.
f. Memberlakukan physical distancing/jaga jarak minimal 1 meter.
g. Pada pagi hari sebelum kegiatan dilaksanakan, lokasi kegiatan untuk dilakukan
penyemprotan desinfektan.
h. Menghindari terjadinya kerumunan di luar dan di dalam lokasi kegiatan
i. Dihindari adanya pemberian soevenir.
j. Pintu masuk dan pintu keluar harus terpisah
k. Dalam penyajian hidangan makanan dan minuman di atur agar tidak sampai terjadi
kerumunan.
l. Pembawa acara/ MC setiap waktu untuk mengingatkan tamu menerapkan protokol
kesehatan Covid-19 di lokasi pintu masuk.
m. Memasang banner/ spanduk tentang penerapan protokol kesehatan Covid-19 di lokasi
pintu masuk.
n. Tidak boleh ada pentas musik (seperti organ tunggal atau yang lain).
o. Tidak memasang spanduk promosi kegiatan yang dilakukan.
Meterai
10000
Iswandi