YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

MIFTAHUL
MADRASAH HUDA
TSANAWIYAH
Alamat : Kp. Kedungringin Rt. 001/001 Ds. Sukaringin Kec. Sukawangi Kab. Bekasi Hp. 085718958125

Nomor : 024/618/MTs-MH/PIP/IV/2021
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Perihal : Surat Permohonan Pencairan Kolektif PIP
MTs Miftahul Huda Tahun Anggaran 2021 Tahap 1

KepadaYth
Pimpinan BNI KCP Bekasi
Di –
. Tempat

Assalamu ‘alaikumWr.Wb

Sehubungan dengan diterapkannya PSBB dampak dari Covid-19 yang ditetapkan oleh
pemerintah daerah maka, bersama ini kami sampaikan usulan pencairan Program
Indonesia Pintar Siswa Madrasah Tsanawiyah Miftahul Huda Tahun Anggaran 2021
Tahap 1. Dengan secara kolektif sejumlah 16 siswa dengan jumlah total dana sebesar
Rp. 9.750.000,- (Sembilan Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah).

Untuk bahan pertimbangan bapak kami lampirkan data sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Kolektif

2. Surat Keterangan Sekolah
3. Surat Pertanggung jawaban Mutlak kepala Madrasah
4. Surat Kuasa Kolektif dari Penerima
5. Fotocopy SK Kepala Madrasah
6. Fotocopy KTP Kepala Madrasah danPenerima Kuasa

Demikian surat usulan ini kami buat, atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan
banyak terimakasih.

Bekasi, April 2021

Kepala MTs Miftahul Huda

AHMAD NURSAMSI.S,Kom.I
NIP.-
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM
MIFTAHUL
MADRASAH HUDA
TSANAWIYAH
Alamat : Kp. Kedungringin Rt. 001/001 Ds. Sukaringin Kec. Sukawangi Kab. Bekasi Hp. 085718958125

SURAT KETERANGAN
Nomor :025/618/MTs-MH/SK-PIP/IV/2021
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : AHMAD NURSAMSI,S.Kom.I
NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut dibawah ini adalah benar siswa MTs Miftahul Huda dan
yang bersangkutan ditetapkan sebagai Siswa Madrasah Penerima Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar (PIP)
Tahap 1 Tahun Anggaran 2021:

No. Nama Siswa KLS Nomor Rekening (BNI)

1 DAMANHURI 8 789947215
2 DIMAS RAMADHAN 8 789947204
3 ELFA RIANA 8 1109696610
4 HERA HERDIANTI 8 816471383
5 KARSIH AFSARI 8 789947180
6 M. ADRIANSYAH 8 789947179
7 MUHAMMAD SAIPUL ANWAR 8 1109696632
8 NASHAHIHUL IBAD 8 789947237
9 REVALDI 8 1109696654
10 S D AMELIA 8 789947226
11 ARSIH NUR AFIFAH 9 1109696687
12 EGI HERLAMBANG 9 1109696701
13 HERA HERDIANTIH 9 1109696723
14 MUHAMAD ADRIANSYAH 9 1109696745
15 SELPIYAH 9 1109696778
16 SUPITO SATIO 9 1109696814

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk mencairkan manfaat
Dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar pada Bank Penyalur yang ditetapkan oleh Direktorat Jendral
Pendidikan Islam Kementrian Agama Republik Indonesia.

Sukawangi, April 2021

Kepala MTs Miftahul Huda

AHMAD NURSAMSI,S.Kom.i
NIP.-
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM
MIFTAHUL
MADRASAH HUDA
TSANAWIYAH
Alamat : Kp. Kedungringin Rt. 001/001 Ds. Sukaringin Kec. Sukawangi Kab. Bekasi Hp. 085718958125

SURAT KUASA KOLEKTIF AKTIVASI REKENING/PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang Betandatangan dibawah ini :
Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2021, Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

No. Nama Siswa Nama Sekolah KLS SK Penyaluran Tanda Tangan

1 DAMANHURI MTSS MIFTAHUL HUDA 8 No. 1532 Tahun 2021 1 2
2 DIMAS RAMADHAN MTSS MIFTAHUL HUDA 8 No. 1532 Tahun 2021
3 ELFA RIANA MTSS MIFTAHUL HUDA 8 No. 1532 Tahun 2021 3 4
4 HERA HERDIANTI MTSS MIFTAHUL HUDA 8 No. 1532 Tahun 2021
5 KARSIH AFSARI MTSS MIFTAHUL HUDA 8 No. 1532 Tahun 2021 5 6
6 M. ADRIANSYAH MTSS MIFTAHUL HUDA 8 No. 1532 Tahun 2021
MUHAMMAD SAIPUL 7 8
7 ANWAR
MTSS MIFTAHUL HUDA 8 No. 1532 Tahun 2021
8 NASHAHIHUL IBAD MTSS MIFTAHUL HUDA 8 No. 1532 Tahun 2021
9 REVALDI MTSS MIFTAHUL HUDA 8 No. 1532 Tahun 2021 9 10
10 S D AMELIA MTSS MIFTAHUL HUDA 8 No. 1532 Tahun 2021
11 ARSIH NUR AFIFAH MTSS MIFTAHUL HUDA 9 No. 1532 Tahun 2021 11 12
12 EGI HERLAMBANG MTSS MIFTAHUL HUDA 9 No. 1532 Tahun 2021
13 HERA HERDIANTIH MTSS MIFTAHUL HUDA 9 No. 1532 Tahun 2021 13 14
MUHAMAD
14 ADRIANSYAH
MTSS MIFTAHUL HUDA 9 No. 1532 Tahun 2021
15 SELPIYAH MTSS MIFTAHUL HUDA 9 No. 1532 Tahun 2021 15 16
16 SUPITO SATIO MTSS MIFTAHUL HUDA 9 No. 1532 Tahun 2021
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama : AHMAD NURSAMSI.S.Kom.I
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat/TglLahir : Bogor, 04 Juni 1992
Alamat : KpWalahir Rt002/Rw002, Ds. Karangraharja, Kec. Cikarang Utara, Kab. Bekasi
No. KTP : 3276030406920005
No. Telepon : 085718958125
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Dengan surat ini saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada PenerimaKuasa untuk:
a. Melakukan aktivasi rekening serta menerima buku tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN)
b. Melakukan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP atas nama Pemberi Kuasa diatas.
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dengan
membebaskan PT Bank Negara Indonesia (persero) Tbk dari segala akibat tututan atau gugatan yang timbul dari penarikan
dan bantuan dari rekening tersebut diatas.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksanaan dari pihak manapun dan digunakan
sebagaimana mestinya.
Sukawangi, April 2021
Penerima Kuasa,

Materai 10000

AHMAD NURSAMSI.S.Kom.I
NIP.-

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

MIFTAHUL
MADRASAH HUDA
TSANAWIYAH
Alamat : Kp. Kedungringin Rt. 001/001 Ds. Sukaringin Kec. Sukawangi Kab. Bekasi Hp. 085718958125
 SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP PADA MASA PENDEMI COVID 19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD NURSAMSI,S.Kom.I

Jabatan : Kepala Madrasah
NamaSekolah/Lembaga: MTs Miftahul Huda
Alamat : Kp. KedungRingin Rt.001/001 Ds. Sukaringin
Kec. Sukawangi
Kab/Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

dengan ini menyatakan:

1. Bertanggungjawab penuh untuk melakukan aktivasi kolektif rekening Peserta Didik penerima PIP serta
menerima Buku Tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) sejumlah 28 Peserta Didik di
sekolah Saya sesuai Surat Kuasa Pengambilan Dana PIP serta menyerahkan Buku Tabungan dan strater kit
KIP tersebut kepada Peserta Didik yang bersangkutan.
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan dana tunai yang bersumber dari aktivasi rekening dan
pencairan kolektif dana PIP sebesar Rp. 9.750.000 (Sembilan Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
sejumlah 16 . peserta didik di sekolah Saya sesuai Surat Kuasa Pengambilan Dana PIP, dengan alasan
diterapkannya PSBB dampak dari Covid-19 yang ditetapkan oleh pemerintah daerah dan untuk menghindari
Kerumunan Banyak Orang.
3. Bertanggung jawab penuh untuk menyalurkan/memberikan Buku Tabungan dan strater kit KIP (Kartu
ATM dan PIN) serta dana tunai kepada Peserta Didik penerima PIP sesuai Surat Kuasa Pengambilan Dana
PIP dalam waktu paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
4. Bertanggung jawab untuk menyampaikan laporan pencairan dana kolektif secara jelas dan benar ke Dinas
Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan
dana kolektif dilakukan.
5. Bertanggungjawab untuk melengkapi dan menyerahkan asli dokumen-dokumen /berkas-berkas ke PT.
Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Kantor Cabang Cikarang antara lain Surat Kuasa dari Siswa Penerima
PIP, Formulir Pembukaan Rekening (untuk Siswa yang baru menerima PIP) , Formulir Penarikan Uang yang
ditandangani oleh Siswa, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja terhitung setelah dilakukannya transaksi aktivasi
rekening dan penerimaan uang tunai di BNI.
6. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan pencairan
dana PIP secara kolektif ini, maka Saya siap untuk bertanggung jawab.
7. Bertanggung jawab melaksanakan kewajiban ini dengan benar untuk kepentingan Peserta Didik penerima
dana PIP sesuai dengan kode etik dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak ini Saya buat dengan kesadaran dan penuh tanggung
jawab.
Sukawangi, April 2021
Kepala MTs Miftahul Huda

Materai 10000

AHMAD NURSAMSI.S.Kom.I
NIP.-
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM
MIFTAHUL
MADRASAH HUDA
TSANAWIYAH
Alamat : Kp. Kedungringin Rt. 001/001 Ds. Sukaringin Kec. Sukawangi Kab. Bekasi Hp. 085718958125

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP PROGRAM INDONESIA PINTAR
TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD NURSAMSI,S.Kom.I

Jabatan : Kepala Madrasah
NamaSekolah/Lembaga: MTs Miftahul Huda
Alamat : Kp. KedungRingin Rt.001/001 Ds. Sukaringin
Kec. Sukawangi
Kab/Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggung jawab untuk mencairkan Dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar (PIP) Secara Kolektif
sejumlah 16 Siswa dengan jumlah total dana bantuan sebesar Rp. 9.750.000 ( Sembilan Juta Tujuh Ratus Lima
Puluh Ribu Rupiah) berdasarkan surat kuasa sebagaimana terlampir.
2. Bertanggung jawab penuh untuk menyalurkan/memberikan Buku Tabungan dan strater kit KIP (Kartu ATM
dan PIN) serta dana tunai kepada Peserta Didik penerima PIP sesuai Surat Kuasa Pengambilan Dana PIP
dalam waktu paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
3. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan pencairan dana
PIP secara kolektif ini, maka Saya siap untuk bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak ini Saya buat dengan kesadaran dan penuh tanggung
jawab.
Sukawangi, April 2021
Kepala MTs Miftahul Huda

Materai 10000

AHMAD NURSAMSI.S.Kom.I
NIP.-