ْ ‫ـسة البركة التَ ْربِيَّة والد راسات‬

ِ‫الالسالمية‬ َ ‫ُمؤَسَّـ‬
YAYASAN PENDIDIKAN AL BARKAH
MADRASAH TSANAWIYAH ( MTs )
CIKARANG UTARA – BEKASI
NSM : 121232160087 / NPSN : 20279294
TERAKREDITASI : ” A ”
Nomor : 02.00/111/BAP-SM/SK/X/2015
Jalan Jendral Urip Sumohardjo 14 Tanjungsari Kode Pos 17837Cikarang Utara Bekasi PO. Box 03Telepon (021) 8902772

Nomor : 05.001/014/506/MTs-YPA/PIP/V/2021
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Perihal : Surat Permohonan Pencairan Kolektif PIP
MTs Al Barkah Tahun Anggaran 2021 Tahap 1

KepadaYth
Pimpinan BNI Cabang Cikarang
Di –
. Tempat

Assalamu ‘alaikumWr.Wb

Sehubungan dengan diterapkannya PSBB dampak dari Covid-19 yang ditetapkan oleh
pemerintah daerah maka, bersama ini kami sampaikan usulan pencairan Program
Indonesia Pintar Siswa Madrasah Tsanawiyah Al Barkah Tahun Anggaran 2021 Tahap
1. Dengan secara kolektif sejumlah 4 siswa dengan jumlah total dana sebesar Rp.
18.000.000,- (Delapan Belas Juta Rupiah).

Untuk bahan pertimbangan bapak kami lampirkan data sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Kolektif

2. Surat Keterangan Sekolah
3. Surat Pertanggung jawaban Mutlak kepala Madrasah
4. Surat Kuasa Kolektif dari Penerima
5. Fotocopy SK Kepala Madrasah
6. Fotocopy KTP Kepala Madrasah danPenerima Kuasa

Demikian surat usulan ini kami buat, atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan
banyak terimakasih.

Bekasi, April 2021

Kepala MTsAl Barkah

SYAIR SUWARDI, S.Pd, I

NIP.-
 ْ ‫ـسة البركة التَ ْربِيَّة والد راسات‬
ِ‫الالسالمية‬ َ ‫ُمؤَسَّـ‬
YAYASAN PENDIDIKAN AL BARKAH
MADRASAH TSANAWIYAH ( MTs )
CIKARANG UTARA BEKASI
NSM : 121232160087 / NPSN : 20279294
TERAKREDITASI : ” A ”
Nomor : 02.00/111/BAP-SM/SK/X/2015
Jalan Jendral Urip Sumohardjo 14 Tanjungsari Kode Pos 17837Cikarang Utara Bekasi PO. Box 03Telepon (021) 8902772

SURAT KETERANGAN
Nomor :05.001/014/506/MTs-YPA/SK-PIP/IV/2021
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : SYAIR SUWARDI, S.Pd.I
NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut dibawah ini adalah benar siswa MTs Al Barkah dan yang
bersangkutan ditetapkan sebagai Siswa Madrasah Penerima Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar (PIP) Tahap
1 Tahun Anggaran 2021:

No. Nama Siswa KLS Nomor Rekening (BNI)

1 ADITYA MULYA PRATAMA 8 891918796
2 AL FATHIR RIZKI 8 891917929
3 BINTANG KAMILAH 8 1109686964
4 DHINAR EDYAN AZZAHRA 8 1109686997
5 DIMAS RAMADHAN 8 891918151
6 M. KHOIRUL FADLY AL GHIFARY 8 789945003
7 MIFTAH FUAD SALIM 8 1109687016
8 MUHAMMAD FAHMI 8 789945047
9 MUTI HIDAYANTI 8 789945069
10 NADIA DWI YUNINGSIH 8 1109687038
11 NISA YUCITRA KRIP 8 789945058
12 NUR HOSIAH 8 891918275
13 NURHIDAYAH 8 789945036
14 RAFFA ADITYA SUHERLAN 8 1109687050
15 RAFLY MAULANA PUTRA 8 891918059
16 RIFKI 8 789945014
17 RIRIN AGUSTIN 8 1109687083
18 RIZKI MAULANA 8 1109687118
19 SRI AYU 8 1109687141
20 WAHYU DIHARJA 8 891918672
21 ANDRIAN ANHAR 9 891918559
22 FAJAR GALIH SETYAWAN 9 891918399
23 FAUZAN RAHMAT FADILLAH 9 891918593
24 LEANNA HAFIDZAH ERDANYRA 9 891918311
25 MUHAMMAD FIRDAUS 9 1109687163
26 MUHAMMAD HAFIDZ ATALLAH 9 891917805
27 MUHAMMAD RIZKI 9 891918355
28 SITI KHOIRIYAH HULWAH 9 891918479

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk mencairkan manfaat
Dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar pada Bank Penyalur yang ditetapkan oleh Direktorat Jendral
Pendidikan Islam Kementrian Agama Republik Indonesia.

Cikarang Utara, April 2021

Kepala MTs Al Barkah

SYAIR SUWARDI, S.Pd.I

NIP.-
 ‫مية‬ ْ ‫ـسة البركة التَ ْربِيَّة والد راسات‬
ِ ‫الالسال‬ َ ‫ُمؤَسَّـ‬
YAYASAN PENDIDIKAN AL BARKAH
MADRASAH TSANAWIYAH ( MTs )
CIKARANG UTARA BEKASI
NSM : 121232160087 / NPSN : 20279294
TERAKREDITASI : ” A ”
Nomor : 02.00/111/BAP-SM/SK/X/2015
Jalan Jendral Urip Sumohardjo 14 Tanjungsari Kode Pos 17837Cikarang Utara Bekasi PO. Box 03Telepon (021) 8902772

SURAT KUASA KOLEKTIF AKTIVASI REKENING/PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang Betandatangan dibawah ini :
Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2021, Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Nama
No. Nama Siswa KLS SK Penyaluran Tanda Tangan
Sekolah
1 ADITYA MULYA PRATAMA Al Barkah 8 No. 1532 Tahun 2021
2 AL FATHIR RIZKI Al Barkah 8 No. 1532 Tahun 2021
3 BINTANG KAMILAH Al Barkah 8 No. 1532 Tahun 2021
4 DHINAR EDYAN AZZAHRA Al Barkah 8 No. 1532 Tahun 2021
5 DIMAS RAMADHAN Al Barkah 8 No. 1532 Tahun 2021
6 M. KHOIRUL FADLY AL GHIFARY Al Barkah 8 No. 1532 Tahun 2021
7 MIFTAH FUAD SALIM Al Barkah 8 No. 1532 Tahun 2021
8 MUHAMMAD FAHMI Al Barkah 8 No. 1532 Tahun 2021
9 MUTI HIDAYANTI Al Barkah 8 No. 1532 Tahun 2021
10 NADIA DWI YUNINGSIH Al Barkah 8 No. 1532 Tahun 2021
11 NISA YUCITRA KRIP Al Barkah 8 No. 1532 Tahun 2021
12 NUR HOSIAH Al Barkah 8 No. 1532 Tahun 2021
13 NURHIDAYAH Al Barkah 8 No. 1532 Tahun 2021
14 RAFFA ADITYA SUHERLAN Al Barkah 8 No. 1532 Tahun 2021
15 RAFLY MAULANA PUTRA Al Barkah 8 No. 1532 Tahun 2021
16 RIFKI Al Barkah 8 No. 1532 Tahun 2021
17 RIRIN AGUSTIN Al Barkah 8 No. 1532 Tahun 2021
18 RIZKI MAULANA Al Barkah 8 No. 1532 Tahun 2021
19 SRI AYU Al Barkah 8 No. 1532 Tahun 2021
20 WAHYU DIHARJA Al Barkah 8 No. 1532 Tahun 2021
21 ANDRIAN ANHAR Al Barkah 9 No. 1532 Tahun 2021
22 FAJAR GALIH SETYAWAN Al Barkah 9 No. 1532 Tahun 2021
23 FAUZAN RAHMAT FADILLAH Al Barkah 9 No. 1532 Tahun 2021
24 LEANNA HAFIDZAH ERDANYRA Al Barkah 9 No. 1532 Tahun 2021
25 MUHAMMAD FIRDAUS Al Barkah 9 No. 1532 Tahun 2021
26 MUHAMMAD HAFIDZ ATALLAH Al Barkah 9 No. 1532 Tahun 2021
27 MUHAMMAD RIZKI Al Barkah 9 No. 1532 Tahun 2021
28 SITI KHOIRIYAH HULWAH Al Barkah 9 No. 1532 Tahun 2021
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama : SYAIR SUWARDI, S.Pd.I
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat/TglLahir : Bekasi, 05 April 1976
Alamat : KpWalahir Rt002/Rw002, Ds. Karangraharja, Kec. Cikarang Utara, Kab. Bekasi
No. KTP : 3216090504760011
No. Telepon : 087877393102
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Dengan surat ini saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada PenerimaKuasa untuk:
a. Melakukan aktivasi rekening serta menerima buku tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN)
b. Melakukan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP atas nama Pemberi Kuasa diatas.
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dengan
membebaskan PT Bank Negara Indonesia (persero) Tbk dari segala akibat tututan atau gugatan yang timbul dari penarikan
dan bantuan dari rekening tersebut diatas.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksanaan dari pihak manapun dan digunakan
sebagaimana mestinya.
Cikarang Utara, April 2021
Penerima Kuasa,

Materai 10000

SYAIR SUWARDI, S.Pd.I

NIP.-
 ْ ‫ـسة البركة التَ ْربِيَّة والد راسات‬
ِ‫الالسالمية‬ َ ‫ُمؤَسَّـ‬
YAYASAN PENDIDIKAN AL BARKAH
MADRASAH TSANAWIYAH ( MTs )
CIKARANG UTARA BEKASI
NSM : 121232160087 / NPSN : 20279294
TERAKREDITASI : ” A ”
Nomor : 02.00/111/BAP-SM/SK/X/2015
Jalan Jendral Urip Sumohardjo 14 Tanjungsari Kode Pos 17837Cikarang Utara Bekasi PO. Box 03Telepon (021) 8902772

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP PADA MASA PENDEMI COVID 19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAIR SUWARDI, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah
NamaSekolah/Lembaga: MTs Al Barkah
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo No. 14, Kp. KaumUtara,
Ds. Tanjungsari, Kec. Cikarang Utara
Kab/Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

dengan ini menyatakan:

1. Bertanggungjawab penuh untuk melakukan aktivasi kolektif rekening Peserta Didik penerima PIP serta
menerima Buku Tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) sejumlah 28 Peserta Didik di
sekolah Saya sesuai Surat Kuasa Pengambilan Dana PIP serta menyerahkan Buku Tabungan dan strater kit
KIP tersebut kepada Peserta Didik yang bersangkutan.
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan dana tunai yang bersumber dari aktivasi rekening dan
pencairan kolektif dana PIP sebesar Rp. 18.000.000 (Delapan Belas Juta Rupiah) sejumlah 28. peserta didik
di sekolah Saya sesuai Surat Kuasa Pengambilan Dana PIP, dengan alasan diterapkannya PSBB dampak dari
Covid-19 yang ditetapkan oleh pemerintah daerah dan untuk menghindari Kerumunan Banyak Orang.
3. Bertanggung jawab penuh untuk menyalurkan/memberikan Buku Tabungan dan strater kit KIP (Kartu
ATM dan PIN) serta dana tunai kepada Peserta Didik penerima PIP sesuai Surat Kuasa Pengambilan Dana
PIP dalam waktu paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
4. Bertanggung jawab untuk menyampaikan laporan pencairan dana kolektif secara jelas dan benar ke Dinas
Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan
dana kolektif dilakukan.
5. Bertanggungjawab untuk melengkapi dan menyerahkan asli dokumen-dokumen /berkas-berkas ke PT.
Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Kantor Cabang Cikarang antara lain Surat Kuasa dari Siswa Penerima
PIP, Formulir Pembukaan Rekening (untuk Siswa yang baru menerima PIP) , Formulir Penarikan Uang yang
ditandangani oleh Siswa, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja terhitung setelah dilakukannya transaksi aktivasi
rekening dan penerimaan uang tunai di BNI.
6. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan pencairan
dana PIP secara kolektif ini, maka Saya siap untuk bertanggung jawab.
7. Bertanggung jawab melaksanakan kewajiban ini dengan benar untuk kepentingan Peserta Didik penerima
dana PIP sesuai dengan kode etik dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak ini Saya buat dengan kesadaran dan penuh tanggung
jawab.
Cikarang Utara, April 2021
Mengetahui/Menyetujui Kepala MTs Al Barkah
Kepala/Kasi Penma/Kasi Pendis
Kenkemenag Kabupaten Bekasi

Materai 10000

Drs. H. UMAR NASIR ASSUBHI, M.Si SYAIR SUWADI, S.Pd.I

NIP. 197012191992031001 NIP.-