YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

MIFTAHUL
MADRASAH HUDA
TSANAWIYAH
Alamat : Kp. Kedungringin Rt. 001/001 Ds. Sukaringin Kec. Sukawangi Kab. Bekasi Hp. 085718958125

FORMULIR BOS-07
Dibuat oleh Kepala Madrasah
Dikirim ke PPK Provinsi/Kab

PERNYATAAN TENTANG KEBENARAN DATA REKENING BANK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Royadih
Jabatan : Kepala MTs. Miftahul Huda
Nomor HP : 0895 2842 4078

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bawah :

Nama RA/Madrasah : MTs. Miftahul Huda

NSM : 121232160025
Alamat Madrasah : Kp. Kedung Ringin RT. 001/001 Desa Sukaringin
Kabupaten/Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat
Semester : 2 (dua) / Ganjil
Tahun Pelajaran : 2021/2022

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bawah :

1. dalam rangka pencairan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS), dengan ini disampaikan data Rekening
Bank sebagai berikut :
Nama Bank : Bank Rakyat Indonesia ( BRI )
Nomor Rekening : 7009-01-000005-56-6
Atas nama : 1. Royadih
2. Eva Nurillahiyah Pratiwi
2. Rekening di atas adalah benar atas nama lembaga RA/Madrasah dan dinyatakan Aktif.
3. Fotokopi rekening dimaksud sebagaimana terlampir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mesertinya.

Bekasi, 30 Desember 2021

Yang Menyatakan,

Materai 6,000

Royadih