YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

MIFTAHUL
MADRASAH HUDA
TSANAWIYAH
Alamat : Kp. Kedungringin Rt. 001/001 Ds. Sukaringin Kec. Sukawangi Kab. Bekasi Hp.08571895812

FORMULIR BOS-S-01
Format dapat diunduh pada
https://bos.kemenag.go.id
Nomor : 016/MTs.MH/BOS/III/2021
Bekasi, Maret 2021
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS Madrasah Swasta Tahap 1 TA 2021

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam / Kuasa Pengguna Anggaran

u.p. Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat
KSKK Madrasah dan Kepala Madrasah Tsanawiyah Nurul Yaqin Nomor
B-5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 dan Nomor 015/MTs.MH/BOS/III/2021 Tentang Penggunaan Dana
Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah Swasta Tahun Anggaran 2021, dengan ini kami
sampaikan permohonan pencairan Dana BOS Madrasah Swasta Tahap 1 Tahun Anggaran
2021 sebesar Rp. 60.500.000,- ( Enam Puluh Juta Rupiah Lima Ratus Ribu Rupiah).

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana BOS dimaksud, bersama ini kami lampirkan:
1. Tanda Bukti Unggah Dokumen Persyaratan ke Portal BOS;
2. Surat Permohonan Pencairan Dana BOS Madrasah Swasta (FORMULIR BOS S-01);
3. Fotokopi KTP Kepala Madrasah dan Bendahara BOS Madrasah (Format JPEG/PNG/PDF
maksimal 2 MB);
4. Surat Tugas dari Kepala Madrasah (FORMULIR BOS S-02);
5. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Madrasah dan Bendahara BOS dari pejabat yang
berwenang;
6. Surat Perjanjian Kerja Sama yang sudah ditandatangani di atas Materai oleh Kepala
Madrasah (FORMULIR BOS S-04);
7. Rencana Penggunaan Dana atau Rencana Kerja dan Anggaran Madrasah (RKAM) Tahun
2021 (FORMULIR BOS S-05);
8. Kwitansi/Bukti Penerimaan (FORMULIR BOS S-06).

Demikian atas bantuan dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah,

ROYADIH

Tembusan:
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota;
2. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi.