YAYASAN BUSTANUL ULUM

MADRASAH TSANAWIYAH BUSTANUL ULUM

NSM : 121261120058 NPSN : 30112430
Alamat Lintang batang Dusun Maju Jaya Desa Pasak Kec. Sui Ambawang kab. Kubu raya

SURAT KETERANGAN KEPALA MADRASAH

Nomor : . . . ./MTS.BU/X/2021
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ABDULLAH, S. Pd.I

NIP :
Jabatan : Kepala MTs. Bustanul Ulum

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut dibawah ini, adalah benar siswa Madrasah
Tsanawiyah Bustanul Ulum dan yang bersangkutan ditetapkan sebagai penerima dana PIP Tahap II Tahun
Anggaran 2021.

No Nama Penerima PIP Kelas Nomor Rekening Foto siswa

1 2 3 4

1 ANTIS TINIS 8 1222295518

2 ATIN NAWEROH 8 1222295541

3 BELA 8 1222295574
4 MARYAM 8 1222295620

5 MAULANA 8 1222295653

6 MUHAMMAD RIDHO 8 1222295686

7 NASILAH 8 1222295711
8 REZA PITRI 8 1222295744
9 ROHEMAH 8 1222295766
10 TINA 8 1222295824
11 WEKIL 8 1222295857
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk mencairkan dana PIP
Madrasah di bank penyalur.

Kubu Raya, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2021

Kepala MTs. Bustanul Ulum

Abdullah, S. Pd.I
 YAYASAN BUSTANUL ULUM
MADRASAH TSANAWIYAH BUSTANUL ULUM
NSM : 121261120058 NPSN : 30112430
Alamat Lintang batang Dusun Maju Jaya Desa Pasak Kec. Sui Ambawang kab. Kubu raya
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP TAHAP II TAHUN 2021

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : ABDULLAH, S. Pd.I
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MTs. Bustanul Ulum
Alamat : Dusun maju jaya Desa Lintang batang Kec. Sungai Ambawang kab. Kubu Raya
Kab/Kota : kab. Kubu Raya
Provinsi : Kalimantan barat

Dengan ini menyatakan :

Bertanggung jawab mencairkan Dana social Program Indonesia Pintar (PIP) secara kolektif sejumlah 13 (Tiga
Belas) siswa dengan jumlah total dana bantuan sebesar Rp. 9.750.000 (Sembilan Juta Tujuh Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah) berdasarkan surat kuasa sebagaimana terlampir.
Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mencairkan/memberikan kepada siswa Madrasah penerima manfaat
PIP dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan pencairan dana
PIP secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggung jawab secara hukum.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh
tanggungjawab.

Kubu Raya, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2021

Mengetahui/Menyetujui Kepala MTs. Bustanul Ulum
Kasi Pendis Kemenag Kubu Raya

M. AMIN ABDULLAH, S. Pd.I

NIP. NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . .

SURAT KUASA KOLEKTIF AKTIVITAS IREKENING / PENERIMAAN DANA BANTUAN

 YAYASAN BUSTANUL ULUM
MADRASAH TSANAWIYAH BUSTANUL ULUM
NSM : 121261120058 NPSN : 30112430
Alamat Lintang batang Dusun Maju Jaya Desa Pasak Kec. Sui Ambawang kab. Kubu raya
No Nama Peserta Didik Nama Madrasah Kelas SK Penyaluran Tanda Tangan
1 2 3 4 5 6
NOMOR 3241 TAHUN 2021
1 ANTIS TINIS MTSS BUSTANUL ULUM 8
2 ATIN NAWEROH MTSS BUSTANUL ULUM 8 NOMOR 3241 TAHUN 2021
NOMOR 3241 TAHUN 2021
3 BELA MTSS BUSTANUL ULUM 8
NOMOR 3241 TAHUN 2021
4 MARYAM MTSS BUSTANUL ULUM 8
NOMOR 3241 TAHUN 2021
5 MAULANA MTSS BUSTANUL ULUM 8
6 MUHAMMAD RIDHO MTSS BUSTANUL ULUM 8 NOMOR 3241 TAHUN 2021
NOMOR 3241 TAHUN 2021
7 NASILAH MTSS BUSTANUL ULUM 8
8 REZA PITRI MTSS BUSTANUL ULUM 8 NOMOR 3241 TAHUN 2021
NOMOR 3241 TAHUN 2021
9 ROHEMAH MTSS BUSTANUL ULUM 8
NOMOR 3241 TAHUN 2021
10 TINA MTSS BUSTANUL ULUM 8
11 WEKIL MTSS BUSTANUL ULUM 8 NOMOR 3241 TAHUN 2021

Adalah peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahap III Tahun Anggaran 2020, selanjutnya disebut Pemberi
Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ABDULLAH, S. Pd.I
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Nomor Telepon/HP :
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya selaku pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk :
Melakukan aktivittas rekening serta menerima buku tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN)
Melakukan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP Tahap III Tahun Anggaran
2020 atas nama Pemberi Kuasa diatas.
Mentransfer dana bantuan atas nama pemberi kuasa diatas yang telah diambil secara tunai

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggungjawab Penerima Kuasa sepenuhnya
dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan
yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kubu Raya, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2021
Kepala MTs. Bustanul Ulum

Materai
10.000

Abdullah, S. Pd.I
NIP. –

SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN / AKTIVASI REKENING

 YAYASAN BUSTANUL ULUM
MADRASAH TSANAWIYAH BUSTANUL ULUM
NSM : 121261120058 NPSN : 30112430
Alamat Lintang batang Dusun Maju Jaya Desa Pasak Kec. Sui Ambawang kab. Kubu raya
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MULIYADI, S. HI
Tempat / Tgl lahir : Puguk 2 Juni 1975
Alamat : Dusun Limau RT.01, Rw. 01 Desa Puguk Sungai Ambawang
No. KTP : 6112030206750004
No. Telepon :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa
Dengan ini memeberi kuasa kepada :
Nama : ABDULLAH, S.Pd.I
Tempat / Tgl lahir : Simpang kanan, 02 Maret 1965
Alamat : Dusun maju Usaha RT. 3 Rw. 2 Desa Pasak Sungai Ambawang
No. KTP : 6112030203650005
No. Telepon : 081233600024
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
Dengan surat ini, saya sebagai pemeberi kuasa, memeberikan kuasa kepada penerima Kuasa untuk melakukan:
1. Aktivasi Rekening
2. Penerimaan buku tabungan / Kartu debit ATM / PIN
3. Pengambilan uang secara tunai
Pada rekening PIP milik saya, dengan data-data sebagai berikut :

No Nama Penerima PIP Nomor Rekening Bank

1 2 4
1 ANTIS TINIS 1222295518 BNI
2 ATIN NAWEROH 1222295541 BNI
3 BELA 1222295574 BNI
4 MARYAM 1222295620 BNI
5 MAULANA 1222295653 BNI
6 MUHAMMAD RIDHO 1222295686 BNI
7 NASILAH 1222295711 BNI
8 REZA PITRI 1222295744 BNI
9 ROHEMAH 1222295766 BNI
10 TINA 1222295824 BNI
11 WEKIL 1222295857 BNI

Segala akibat yang timbul atas pemeberian kuasa ini menjadi tangnggung jawab pemberi kuasa sepenuhnya
dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan
yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa Kubu Raya, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2021

Kepala Madrasah Pemeberi Kuasa

Materai
10.000

ABDULLAH, S.Pd.I MULIYADI, S. HI