MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH

AWALIYAH
(DTA) AL-BAHRI
Jalan Moch. Amir KM. 01 Bojonggenteng, Desa Berekah Keca. Bojonggenteng Kab. Sukabumi
43353

Nomor :MDTA/AB/IV/2021
Lampiran :
Perihal : SURAT PENGAJUAN BANTUAN INSENTIF GURU MDTA

Kepada Yth
Ketua BAZNAS Kabupaten Sukabumi
di Tempat

Assalamualaikum warohmatullahi wabarakatuh

Dengan ini mengajukan permohonan kepada ketua BAZNAS Kabupaten Sukabumi untuk
mendapatkan Bantuan Insentif, bagi guru MDTA yang ada di lingkungan Madrasah yang kami pimpin,
sehingga di perlukan bantuan uanag tunai/cash melalui :

MDTA : AL-BAHRI
Alamat MDTA : Kp. Bojonggenteng RT 05 Rw 01
Rekening Bank :
Nama Bank : BPR Sukabumi
A/n Rekening Bank : MDTA Al-bahri

Sebagai pertimbangan kami kirimkan persyaratan sebagai berikut:

1. Profil MDTA
2. Surat keterangan Domisili dari Desa
3. Daftar guru MDTA sesuai SK Yayasan
4. SK Kepala Sekolah dari Yayasan
5. Lampiran foto copy KTP
6. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
7. Mengisi form pernyataan, komitmen penyaluran dam pelaporan
8. Daftar Pngurus MDTA dan Foto Copy KTP ( Ketua,Sekretaris ,Bendahara)
9. Foto copy buku tabungan aktif atas nama Lembga,untuk bantuan di transfer
10. Foyo Copy Ijin Operasional dan Legalitas Lembaga

Demikian surat permohonan ini, atas bantuan kami ucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum warohmatullahi wabarokatuh

Sukabumi, .....................,............. 2021

Kepala Sekolah MDTA

Muhammad Nurkholis S.Pd

 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
AWALIYAH
(DTA) AL-BAHRI
Jalan Moch. Amir KM. 01 Bojonggenteng, Desa Berekah Keca. Bojonggenteng Kab. Sukabumi
43353

LAMPIRAN 1

PROFIL MDTA

1. Nama MDTA : Al-bahri

2. Nama Kepala Sekolah : Muhammad Nurkholis S.Pd
3. Nomor HP/WhatsApp : 085795323791
4. Nama Contact Person : Muhammad Nurkholis
5. Jabatan PIC :
6. Nomor HP/ WhatsApp :
7. Alamat MDTA : kp. Bojonggenteng Rt 02 Rw 01
8. Desa/Kabupaten : Berekah/ Sukabumi
9. Kecamatan : Bojonggenteng
10. Kabupaten : Sukabumi
11. No Izin Operasional : 27 Maret 2008
12. Tanggal Berdiri : 1 juli 1986
13. Jumlah Murid : 72
14. Jumlah Guru MDTA. :6

Bahwa data tersebut diatas benar adanya sesuai kondisi. Dan kami bertanggung jawab atas data diatas
sesuai hukum yang berlaku.

Kepala MDTA

Muhammad Nurkholis S.Pd

 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
AWALIYAH
(DTA) AL-BAHRI
Jalan Moch. Amir KM. 01 Bojonggenteng, Desa Berekah Keca. Bojonggenteng Kab. Sukabumi
43353

LAMPIRAN 2

DAFTAR GURU MDTA CALON PENERIMA MANFAAT

BANTUAN HIBAH PEMERINTAH KAB.SUKABUMI MELALUI BADAN AMIL ZAKAT
NASIONAL (BAZNAS) KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN ANGGARAN TAHUN 2021

No Nama Lengkap Jabatan/Fungsi No HP/WA Alamat Asal

1 Muhammad Kepada madrasah 085795323791 Kp. Panagogan
Nurkholis
2 Siti nurul ulfah Bendahara Kp. bojonggenteng
3 Dita fatmala Sekertaris Kp. Bojonggenteng
4 Nina nur halimah guru Kp. bojonggenteng
5
6
7
8

foto copy ktp guru foto copy ktp guru

foto copy ktp guru foto copy ktp guru

foto copy ktp guru foto copy ktp guru

 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
AWALIYAH
(DTA) AL-BAHRI
Jalan Moch. Amir KM. 01 Bojonggenteng, Desa Berekah Keca. Bojonggenteng Kab. Sukabumi
43353

LAMPIRAN 3

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

DAFTAR GURU MDTA CALON PENERIMA MANFAAT
BANTUAN HIBAH PEMERINTAH KAB.SUKABUMI MELALUI BADAN AMIL ZAKAT
NASIONAL (BAZNAS) KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN ANGGARAN TAHUN 2021

No Nama Penerima Madrasah Diniyah Rp

1 Muhammad Nurkholis Al-Bahri
2 Siti nurul ulfah Al-Bahri
3 Dita fatmala Al-Bahri
4 Nina nur halimah Al-Bahri
5
6
7
8
Total Jumlah

Sukabumi, ............,.............................. 2021

Kepala Sekolah MDTA

Muhammad Nurkholis S.Pd

 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
AWALIYAH
(DTA) AL-BAHRI
Jalan Moch. Amir KM. 01 Bojonggenteng, Desa Berekah Keca. Bojonggenteng Kab. Sukabumi
43353

LAMPIRAN 4

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PENGGUNAAN DAN PELAPORAN

DAFTAR GURU MDTA CALON PENERIMA MANFAAT

BANTUAN HIBAH PEMERINTAH KAB.SUKABUMI MELALUI BADAN AMIL ZAKAT
NASIONAL (BAZNAS) KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN ANGGARAN TAHUN 2021

Komitmen Penyaluran:
1. Digunakan sesuai sebagaimana tercantum diproposal dan rencana anggaran biaya.
2. Disalurkan kepada penerima manfaat yang diajukan.
3. Berkomitmen tidak disalurkan untuk : Berlawanan hukum, politik praktis, dll.

Komitmen Pelapor :
1. Mengirimkan laporan kegiatan maksimal 30 hari setelah dana diterima.
2. Laporan Kegiatan sekurang-kurangnya terdiri dari:
a. Laporan kegiatan (waktu, lokasi, bentuk aktifitas)
b. Daftar penerima manfaat/peserta
c. Buku kwitansi asli, dengan minimal sejumlah dana yang diterima
d. Foto-foto kegiatan (minimal 5 foto)
3. Kegiatan penyaluran dapat diposting di media sosial dengan tag sosmed Baznas Kabupaten
Sukabumi : instagram@baznaskabsukabumi, facebook@baznaskabsukabumi,
twitter@baznaskabsukabumi, web kabsukabumi.baznas.go.id.
4. Laporan di kirimkan ke baznas Kabupaten Sukabumi : Gedung 1000 BAZNAS Kabupaten
Sukabumi Komp. Islamic Center Alun-Alun Cisaat Kec.Cisaat Kab. Sukabumi dan di email :
baznaskab.sukabumi@baznas.or.id WA ke : 085860004782.
5. Apabila laporan tidak dikirimkan, bersedia dievaluasi dan penghentian kerjasama kedepannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan pihak
manapun.

Sukabumi, .......,......................... 2021

Kepala Sekolah MDTA

Muhammad Nurkholis S.Pd

 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
AWALIYAH
(DTA) AL-BAHRI
Jalan Moch. Amir KM. 01 Bojonggenteng, Desa Berekah Keca. Bojonggenteng Kab. Sukabumi
43353

LAMPIRAN 6

FOTOCOPY REKENING BANK PADA BUKU TABUNGAN

 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
AWALIYAH
(DTA) AL-BAHRI
Jalan Moch. Amir KM. 01 Bojonggenteng, Desa Berekah Keca. Bojonggenteng Kab. Sukabumi
43353

LAMPIRAN 6

FOTO PAPAN NAMA MDTA, BANGUNAN DAN TITIK LOKASI (GOOGLE LOCATION)

Foto MDTA Tampak Depan Foto Papan Nama MDTA

Foto Bangunan MDTA Foto Denah Googlemap

 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
AWALIYAH
(DTA) AL-BAHRI
Jalan Moch. Amir KM. 01 Bojonggenteng, Desa Berekah Keca. Bojonggenteng Kab. Sukabumi
43353

LAMPIRAN 7

FOTO AKTIFITAS MDTA

Foto guru ngaji/ustadz

Foto kegiatan santri

Foto kegiatan santri Foto kegiatan santri

 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
AWALIYAH
(DTA) AL-BAHRI
Jalan Moch. Amir KM. 01 Bojonggenteng, Desa Berekah Keca. Bojonggenteng Kab. Sukabumi
43353

LAMPIRAN 8

FOTO BERSAMA PENERIMA MANFAAT

Foto bersama guru penerima manfaat

 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
AWALIYAH
(DTA) AL-BAHRI
Jalan Moch. Amir KM. 01 Bojonggenteng, Desa Berekah Keca. Bojonggenteng Kab. Sukabumi
43353

LAMPIRAN 9

FOTOCOPY SURAT IJIN OPERASIONAL MDTA

 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
AWALIYAH
(DTA) AL-BAHRI
Jalan Moch. Amir KM. 01 Bojonggenteng, Desa Berekah Keca. Bojonggenteng Kab. Sukabumi
43353

LAMPIRAN 10

FOTOCOPY LEGALITAS LEMBAGA/ORGANISASI