PUTRA

ADMINISTRASI
PENDAFTARAN PERKEMAHAN PENGGALANG
MADRASAH IBTIDAIYAH
KWARTIR RANTING 110102 KAWUNGANTEN
TAHUN 2022

GUDEP : 110102 107

PANGKALAN : MI SULTAN AGUNG KAWUNGANTEN LOR
ALAMAT : Jl. Kauman Lama Kawunganten Lor
NAMA REGU : ELANG
PEMBINA : AHMAD ROISUL UMAM, S.Pd.I
NO. HP/WA : 085725715720

Form. A.01
Kepada Yth.
Kwartir Ranting Gerakan Pramuka 110102 Kawunganten
Jalan Karangbawang Kawunganten Cilacap – 53253

KESEDIAAN GUGUS DEPAN

MENGIKUTI PERKEMAHAN PENGGALANG MI
KWARTIR RANTING 110102 KAWUNGANTEN TAHUN 2022
Tanggal 12 s.d 14 Agustus 2022
Di Komplek MI Al-Hikmah 02 Kawunganten Lor
Kwartir Ranting : 11.01.02 Kawunganten
Alamat : Jl Raya Karangbawang Kawunganten
Telp. 082136030345 (Ka Kwarran)

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA MENGIRIMKAN

PESERTA PERKEMAHAN PENGGALANG MI
KWARTIR RANTING 110102 KAWUNGANTEN TAHUN 2022
DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU

Kawunganten, 10 Agustus 2022

Gudep : 11.01.02 107/108

Ketua,

H. Mastur Shodik, S.Pd.I

 Form. C.02

GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 110102 107 / 108
MI SULTAN AGUNG KAWUNGANTEN LOR
Alamat; Jl. Kauman Lama Kawunganten Lor – Kec. Kawunganten

DAFTAR PESERTA PERKEMAHAN PENGGALANG

GUDEP 110102 107 – MI SULTAN AGUNG KAWUNGANTEN LOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Roisul Umam, S.Pd.I

Tempat, Tanggal Lahir : Kebumen, 1 Desember 1993
Alamat : Dusun Kawunganten RT. 04/01Desa Kawunganten Kec. Kawunganten
Nomor/ Nama Gudep : 110102. 107
Pangkalan/ Madrasah : MI Sultan Agung Kawunganten Lor
Alamat : Jl. Kauman Lama Kawunganten Lor Kec. Kawunganten

Mendaftarkan adik – adik kami yang namanya tersebut dalam lampiran surat ini, sebagai peserta
Perkemahan Pramuka Penggalang Dabin MI Kec. Kawunganten Tahun 2022, yang akan
dilaksanakan pada Hari Jum’at - Ahad, 12 - 14 Agustus 2022, Pukul 07.30 WIB s.d. Selesai, di
Komplek MI Al-Hikmah 02 Kawunganten Lor:

NAMA REGU : ELANG

NO JABATAN NAMA PESERTA TEMPAT, TGL. LAHIR KET

1 Pemimpin Regu Zaenal Mustakim Cilacap, 10 Februari 2011
2 Anggota Carli Vanheten Zakaria Cilacap, 23 November 2010
3 Anggota Mirza Maulana Ahmad Cilacap, 10 Desember 2010
4 Anggota Muzair Basya Ramadhan Cilacap, 07 Agustus 2011
5 Anggota Slamet Mandala Ari Pratama Cilacap, 29 Oktober 2011
6 Anggota Ilham Alfaridzi Cilacap, 23 Mei 2012
7 Anggota Brama Ardiansyah Cilacap, 09 Juni 2011
8 Anggota Hasbi Tamam Cilacap, 30 Desember 2011
9 Anggota Kevin Kurniawan Cilacap, 29 Desember 2011
10 Wakil Pinru Ahmad Zaini Abdillah Cilacap, 03 Agustus 2011
Muchamad Firli Sukron
11 Cadangan Cilacap, 27 April 2011
Rochmatulloh
12 Cadangan Muhammad Alif Arkan Cilacap, 18 Oktober 2012
13 Tim Korve Ahmad Khodimul Umam Cilacap, 15 Mei 2013

Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui Kawunganten Lor, 10 Agustus 2022

Kepala Madrasah Pembina Pendamping Regu Putra,

H. Mastur Shodik, S.Pd.I Ahmad Roisul Umam, S.Pd.I

NIP. - NTA.
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 110102 107 / 108
MI SULTAN AGUNG KAWUNGANTEN LOR
Alamat; Jl. Kauman Lama Kawunganten Lor – Kec. Kawunganten

SURAT TUGAS
Nomor: 002 /GP.110102.107/108/VIII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ka Mabigus MI Sultan Agung Kawunganten Lor,
dengan ini memberikan tugas kepada :
Nama : Ahmad Roisul Umam, S.Pd.I
NTA :-
Jabatan : Pembina
Alamat : Dusun Kawunganten RT. 04/01Desa Kawunganten Kec. Kawunganten
Nomor HP. : 085725715720
Tugas Sebagai : Pembina Pendamping Regu Putra
pada kegiatan Perkemahan Pramuka Penggalang Dabin MI Kec. Kawunganten Tahun
2022, yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : Jum’at - Ahad, 12 - 14 Agustus 2022
Waktu : Pukul 13.00 WIB s.d. Selesai
Tempat : Komplek MI Al-Hikmah 02 Kawunganten Lor

Demikian surat tugas ini kami buat dan sampaikan, untuk dapat dilaksanakan dengan
sebaik-baiknya dan melaporkan hasilnya setelah melaksanakan tugas.

Kawunganten Lor, 10 Agustus 2022

Ka Mabigus,

H. Mastur Shodik, S.Pd.I

NTA.

BUKTI MELAKSANAKAN TUGAS

Mengetahui
Panitia Perkemahan Penggalang MI
Kwarran 110102 Kawunganten
Tahun 2022 ,

___________________________
 SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua/wali dari :

Nama siswa : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Kelas : ………………………………………………………………..
Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Nomor HP Ortu : ………………………………………………………………..

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti kegiatan Perkemahan
Penggalang MI Kwarran Kawunganten dalam rangka Hari Pramuka ke-61 Tahun 2022 yang
akan dilaksanakan besok pada :

Hari/tanggal : Jum’at - Ahad, 12 - 14 Agustus 2022

Waktu : Pukul 13.00 WIB s.d. Selesai
Tempat : Komplek MI Al-Hikmah 02 Kawunganten Lor

Demikian surat izin ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kawunganten, ….. Agustus 2022

Orangtua/Wali,

...............................................

*) coret yang tidak perlu