RABITHAH MA’AHID ISLAMIYAH NAHDLATUL ULAMA

TPQ NU 23 FATHUL ULUM

DESA PESAREN KEC SUKOREJO KAB KENDAL
Alamat : Dusun Ngaglik RT 01 RW 03 Desa. Pesaren Kec. Cepiring Kab. Kendal

Nomor : 047/ TPQ NU 23/FA/XI/2020

Sifat : Penting
Lampiran :-
Hal :

Kepada Yth. Kepala Kankemenag Kab/Kota Kendal

Cq. Kasi PD Pontren
ditempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Romdon

Jabatan : Kepala
NSPP Lembaga : 411233240494

Bersama ini mengusulkan Ustadz/Ustadzah pada Lembaga Pendidikan

Keagamaan Islam yang kami pimpin sebagai calon penerima Bantuan
Insentif Tahun Anggaran 2021 sebagai berikut:

Nama Alamat Lengkap

No. Lengkap Tanggal Lahir NIK Masa Kerja
1 Ahmar Ngaglik RT 02 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 27|04|1978 3324032704780001 13 Tahun
2 Anis Mawati Ngaglik RT 02 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 28|06|1994 3324036806940003 5 Tahun
3 Atik Muarofah Ngaglik RT 02 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 16|06|1992 3324045606920001 5 Tahun
4 Choeroni Ngaglik RT 02 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 17|11|1967 3324021711670002 14 Tahun
5 Honi Suciyawanto Ngaglik RT 02 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 20|05|1987 3324032005870002 6 Tahun
6 Imam Setyanto Ngaglik RT 02 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 08|03|1986 3324030803860001 9 Tahun
7 Marini Ngaglik RT 02 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 09|09|1982 3324034909820001 14 Tahun
8 Misroji Ngaglik RT 02 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 21|03|1985 3324032103850002 9 Tahun
9 Musarofah Ngaglik RT 02 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 28|03|1996 3324046803960004 5 Tahun
10 Mustopikin Ngaglik RT 01 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 10|02|1983 3324011002830004 6 Tahun
11 Nuryadi Ngaglik RT 03 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 01|04|1968 3324030104680004 14 Tahun
12 Paimin Ngaglik RT 02 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 15|05|1968 3324031505680001 14 Tahun
13 Rohmad Ngaglik RT 02 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 21|11|1971 3324022111710004 10 Tahun
14 Romdon Ngaglik RT 02 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 26|06|1982 3324032606820001 7 Tahun
15 Sadar Ngaglik RT 02 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 10|05|1977 3324031005770004 14 Tahun
16 Saehudin Muslim Ngaglik RT 01 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 22|12|1987 3324032212870003 9 Tahun
17 Sobirin Ngaglik RT 02 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 03|10|1975 3324030310750004 14 Tahun
18 Solani Ngaglik RT 03 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 13|06|1963 3324031306630004 14 Tahun
19 Suciyanto Ngaglik RT 02 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 17|06|1985 3324031706850004 6 Tahun
20 Sumarno Ngaglik RT 03 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 31|12|1969 3324033112690007 8 Tahun
21 Tamam Ngaglik RT 01 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 04|07|1956 3324030407560001 14 Tahun
22 Umi Nafiah Ngaglik RT 02 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 14|02|1992 3324045402920001 5 Tahun
23 Wahyuningsih Ngaglik RT 02 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 03|09|1989 3324034309890002 5 Tahun
24 Zainul Ahsanudin Ngaglik RT 01 RW 03 Desa Pesaren Kendal, 31|08|1992 3324033108920003 3 Tahun

Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Guru/Ustadz yang

kami usulkan adalah:
1. Ustadz/Ustadzah yang aktif mengajar dibuktikan dengan Surat
Keterangan Aktif Mengajar;
2. Berstatus sebagai Guru/Ustadz tetap pada satuan pendidikan
yang kami pimpin;
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama masing-masing

Ustadz/Ustadzah yang masih berlaku;
2. Surat Keterangan Aktif Mengajar dari Pimpinan Lembaga
Pendidikan Keagamaan Islam (boleh kolektif) dan Jadwal
Mengajar semester terakhir;
3. SK sebagai Ustadz/Ustadzah.
4. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama masing-
masing Ustadz/Ustadzah yang bersangkutan jika memiliki;
5. Foto Copy Kartu Keluarga Ustadz/Ustadzah.

Demikian, usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan Usulan
Permohonan Bantuan Insentif Ustadz/Ustadzah.

Kepala TPQ NU 23 Fathul Ulum

(Romdon)
 RABITHAH MA’AHID ISLAMIYAH NAHDLATUL ULAMA
MDT ULA NU 04 NURUL HUDA
DESA KALIRANDUGEDE KEC CEPIRING KAB KENDAL
Alamat : Desa Kaliradugede RT 01 RW 02 Kec. Cepiring Kab. Kendal

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

NOMOR : 022/ MDT Ula NU 04/II/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           : Wahab Majid Uludin
Alamat                          : Kalirandugede, RT 05 RW 02 Kalirandugede
Jabatan                         : Kepala
Nomor Statistik Lembaga  : 311233240068

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

No Nama TTL Alamat Pend TMT

1 Wahab Majid Uludin Kendal, 10-6-1979 Krandusari RT 05 RW 02 S1 2005
2 H. Abdurokhim Busro Kendal, 11-4-1963 DK.Krandusari RT 04 RW 02 SLTP 1999
3 Munsharif Kendal, 16-7-1955 DK Krandusari RT 07 RW 02 PON-PES 1979
4 Achmad Jaiz Kendal, 31-12-1955 Kalirandugede,RT 06 RW 01 PON-PES 1979
5 Mukholil Kendal, 26-1-1958 Kalirandugede,RT 02 RW 01 PON-PES 1979
6 Mohamad Sofiyan Kendal, 10-10-1967 Kalirandugede,RT 01 RW 01 SLTP 1987
7 Kasiron Kendal, 24-06- 1971 Kalirandugede,RT 04 RW 02 SLTA 1992
8 Nur Kholis Kendal, 04-04- 1975 Kalirandugede,RT 02 RW 02 SLTA 1997
9 Rohmad Fakhrur Kendal, 20-09-1967 DK Kreteksari RT 06 RW 02 PON-PES 1999
10 Rosidin Kendal, 16-11-1979 DK Tegalsari RT 02 RW 03 SLTP 1999
11 Mujabul Khafi Kendal, 08-06-1990 Kreteteksari RT 07 RW 01 PON-PES 2009
12 Nur Hadi Kendal, 15-12-1966 Kalirandugede,RT 04 RW 01 PON-PES 2009
13 Moh Fadhol Kendal, 16-10-1973 DK Tegalsari RT 01 RW 03 SLTA 2009
14 Muhammad Abdul Cholik Kendal, 18-02-1983 Tegalsari RT 01 RW 03 SLTA 2009
15 Ahmad Romzi Kendal, 22-05-1984 Krandusari RT 04 RW 02 S1 2010
16 Abdul Khalim Kendal, 29-05-1989 Kreteteksari RT 07 RW 01 S1 2005

Bahwa nama tersebut diatas sampai sekarang masih aktif mengajar pada MDT Ula
NU 04 Nurul Huda Kalirandugede

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cepiring, 23 November 2020

Kepala MDT Ula NU 04 Nurul Huda

WAHAB MAJID ULUDIN

Tembusan :
1. PMWC RMI NU Cepiring
2. Arsip
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama     : Kasiron

Jabatan    : Guru MDT ULA
Unit Kerja : MDT ULA NU 04 NURUL HUDA
Alamat     : KALIRANDUGEDE 004/002 Kec.Cepiring Kab. Kendal
No. KTP     : 3324132406710001

Dengan ini menyatakan, bahwa pada saat ini saya tidak memiliki NPWP.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cepiring, 23 Nopember 2020

Yang Menyatakan

KASIRON