Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Keperawatan (SIPP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas DPMPTSP
Kabupaten Lampung barat
Di
Liwa

Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Sabirin ,S.Kep.,Ners
Alamat : Pustu Argomulyo
Tempat Tanggal Lahir : Lampung Utara, 21 Agustus 1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulusan : 2020
Nomor STR : 100171223-4707194
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek keperawatan (SIPP)
pada wilayah kerja puskesmas Batu Ketulis Kecamatan Batu Ketulis Kabupaten Lampung Barat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotocopy STR yang masih berlaku dengan legaliser asli;
b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek;
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktek;
d. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas kesehatan pelayanan kesehatan tempat
berpraktek;
e. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
f. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten Lampung barat;
g. Rekomendasi dari Organisasi profesi.
Demikian atas perhatianya kami ucapkan terimakasih
Batu Ketulis,21 Agustus 2023
Yang memohon

Sabirin ,S.Kep.,Ners