Bagansiapiapi 21 Juni 2019

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan SIK Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Rokan Hilir
di.-
Bagansiapiapi

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : OTIS NOUTICHA SUNURAZ, SKM
Tempat, tanggal Lahir : Bagansiapiapi, 01 Januari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Siak No 32 Bagan Timur Kecamatan Bangko
Alamat kerja : Puskesmas Pedamaran

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Kerja ke Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan
Hilir untuk tempat kerja yang beralamat di Jalan Lintas Pesisir Kepenghuluan Pedamaran
Kecamatan Pekaitan Kabupaten Rokan Hilir
Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini saya lampirkan
1. Surat Permohonan
2. Foto Copy STR Legalisir
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy Ijazah Legalisir
5. Foto Copy Surat Keterangan Sehat
6. Pas Foto 4x6 1 Lembar
7. Foto Copy Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
8. Foto Copy Rekomendasi Profesi IAKMI

Demikian surat permohonan ini disampaikan.Atas kerjasamanya diucapkan terima

kasih

Pemohon,
 OTIS NOUTICHA
SUNURAZ , SKM