KUESIONER PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN

PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Kedokteran Gigi Universitas Jenderal Soedirman 2017

Kuesioner ini harap diisi sesuai dengan keadaan atau kondisi adik-adik yang sebenar-
benarnya. Jawaban yang dipilih dapat diberikan tanda (X) pada huruf atau kotak yang sudah
disediakan. Apabila terdapat hal-hal yang kurang mengerti mengenai pertanyaan yang ada
dapat bertanya kepada tim Praktek Lapangan Kedokteran Gigi Unsoed. Silahkan mengisi 
I. Identitas Responden
No. Responden :
Nama :
Kelas :
Jenis Kelamin : L/P (coret yang tidak perlu)
Umur :
Alamat :
Tempat tgl lahir :
II. Kuesioner
A. Sikap
Berilah tanda ( √ ) pada kolom Sangat Setuju, Setuju, Ragu-ragu, Tidak Setuju atau
Sangat Tidak Setuju pada tabel di bawah ini.

Sangat
Sangat Ragu- Tidak
No Pernyataan Setuju Tidak
Setuju ragu Setuju
Setuju

Sakit-penyakit
Saya lebih suka menyikat
1.
gigi hanya sewaktu mandi
karena praktis.
Saya menyikat dua kali sehari

2. setelah sarapan pagi dan

sebelum tidur.
 Saya menyikat gigi tanpa
disuruh orang tua
3.

Sangat Setuju Ragu- Tidak Sangat

Pernyataan setuju ragu Setuju Tidak
Setuju
Saya tidak mau menyikat gigi
4. malam sebelum tidur karena
ngantuk.
Saya menggunakan sikat gigi
yang sama untuk dipakai
5.
bergantian dengan ayah, ibu,
dan saudara.
Saya menyikat gigi dengan
6.
menggunakan pasta gigi.
Saya jarang memakai pasta
7. gigi saat sikat gigi karena
rasanya yang pedas.
Saya tidak akan
membersihkan lidah ketika
menyikat gigi.
Saya tidak menyikat gigi
8.
sebelum tidur.
Saya mengganti sikat gigi
9.
tiap 3 bulan sekali.
Gigi berlubang membuat saya
10.
nyaman.
Saya menggunakan obat
11. kumur untuk membantu
menjaga kebersihan rongga
 mulut.
Saya menggunakan benang
gigi untuk membersihkan
12.
sela-sela gigi.

Pernyataan Sangat Setuju Ragu- Tidak Sangat

setuju ragu setuju tidak
setuju
Sakit
13. Jika gigi saya tidak goyang
saya mau mencabut gigi saya
Ketika gigi saya goyah saya
14. mencabutnya menggunakan
benang.
Gigi berlubang dan sakit
15. dapat sembuh sendiri tanpa
perlu diperiksa ke dokter gigi.
Pelayanan Kesehatan
16. Kalau gigi saya goyah, saya
mencabutnya di dokter gigi
Pelkes
Saya lebih sering mengobati
17. sendiri gigi yang sakit,
daripada berobat ke
puskesmas.
Pelkes
Kalau gigi saya sakit, saya
18.
memilih minum obat warung
daripada ke dokter gigi.
Puskesmas atau dokter gigi
19.
dekat dengan rumah saya.
20. Saya belum pernah mendapat
 penyuluhan mengenai
kesehatan gigi dari
puskesmas atau sarana
kesehatan di tempat saya
tinggal.
Saya mau diajak ke dokter
21.
gigi untuk periksa gigi.
Saya harus periksa gigi ke
22. dokter gigi setiap enam bulan
sekali.

Pernyataan Sangat setuju Ragu- Tidak Sangat

setuju ragu setuju tidak
setuju
Saya takut untuk pergi dan
23. memeriksa gigi saya ke
dokter gigi atau puskesmas.
Jika saya sakit gigi, saya akan
24.
ke dokter gigi.
Saya tidak memeriksa gigi ke
25. puskesmas atau dokter gigi
karena jauh dari rumah saya.
Setelah cabut gigi, saya akan
26. minum obat sesuai dengan
aturan dokter gigi.
Saya memilih periksa ke
27. dokter gigi daripada ke
tukang gigi ketika sakit gigi.
Gigi yang berlubang perlu
28. diperiksakan ke dokter gigi
untuk ditambal.
Saya akan pergi ke dokter
29.
gigi hanya saat sakit gigi
 Makanan
Saya lebih sering makan es
krim, coklat, minuman
bersoda dan permen daripada
30.
sayur-sayuran dan buah-
buahan.

Pernyataan Sangat Setuju Ragu- Tidak Sangat

setuju ragu setuju tidak
setuju
Saya sering memakan lolipop
31. dan menghisapnya sampai
beberapa waktu di mulut saya
Saya lebih senang makan
32. buah dan sayur-sayuran
daripada makan kue kering.
Saya minum susu sebelum
33. tidur malam dan tidak
menggosok gigi.
Setelah makan coklat, saya
34.
perlu berkumur.
Saya suka mengonsumsi
35. makanan atau minuman
ketika masih sangat panas.
Pelayanan Kesehatan
Saya akan menghindar jika
36.
ada pemeriksaan gigi di
sekolah.
Lingkungan
37. Saya berkumur dengan air
bersih.
 Pelayanan Kesehatan
Saya malas berkunjung ke
38.
dokter gigi karena gigi saya
tidak berlubang.

B. Penghetahuan
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memilih salah satu jawaban yang
menurut Anda paling benar dengan menyilang (x) pada jawaban yang tersedia
Sakit-penyakit

1. Jumlah gigi pada anak adalah:

a. 32 buah
b. 20 buah
c. 15 buah
d. 28 buah
2. Salah satu bagian dari gigi adalah:
a. Tulang
b. Otot
c. Email
d. Pigmen
3. Salah satu bentuk pencegahan gigi berlubang adalah...
a. Menggunakan pasta gigi oles
b. Menggunakan obat kumur secara rutin
c. Pemberian fluoride varnish
d. Menggunakan kawat gigi

Lingkungan

1. Salah satu fungsi air liur adalah...

a. Mengatur cairan dalam tubuh
b. Membunuh kuman di rongga mulut
c. Mencegah dehidrasi
d. Membasahi bibir ketika terasa kering
2. Berikut ini sifat air yang baik digunakan untuk berkumur adalah...
a. asam
b. basa
c. netral
d. keruh
3. kebiasaan menghisap ibu jari dapat menyebabkan....
a. bau mulut
b. Mengeluarkan air liur berlebihan
c. Gigi berlubang
d. Gigi menjadi lebih maju (tonggos)
4. Di bawah ini kebiasaan yang dapat menyebabkan kelainan pada gigi adalah...
a. Rajin berkumur-kumur
b. Bernafas lewat mulut
c. Menggunakan pasta gigi berfluor
d. Menyikat gigi secara pelan-pelan
5. Penyebab terjadinya gigi berlubang adalah...
a. Kuman dan makanan manis
b. Makanan kaya akan kalsium dan kuman
c. Ulat yang menggerogoti gigi
d. Penggunaan pasta gigi yang berlebihan

Pelayanan kesehatan

1. Waktu berkunjung yang baik ke doker gigi adalah....

a. Jika sakit gigi
b. Setahun dua kali
c. Setiap 6 bulan sekali
d. Jika gigi goyang

2. Berikut adalah tempat pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang dapat dikunjungi...
a. Tukang gigi
b. Bidan
c. Rumah sakit gigi dan mulut
d. Perawat
3. Pelayanan yang dapat dilakukan di dokter gigi adalah...
a. Pembersihan karang gigi
b. Imunisasi
c. Cek gula darah
d. Pemeriksaan TBC
 4. Ketika berkunjung ke dokter gigi, pasien akan diperiksa di...
a. Kursi roda
b. Kursi gigi
c. Tempat tidur
d. Kursi biasa
5. Berikut ini peran dari Puskesmas dalam kesehatan gigi dan mulut adalah...
a. Melaksanakan Posyandu balita
b. Melaksanakan imunisasi MR
c. Melaksanakan penyuluhan penyakit tidak menular
d. Melaksanakan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut

Makanan
1. Setelah makan cokelat kita harus langsung....
a. Berkumur
b. Makan buah
c. Membersihkan dengan tusuk gigi
d. Dibiarkan saja sampai hilang sendiri
2. Minuman di bawah ini yang dapat merusak lapisan gigi adalah...
a. Susu
b. Soda
c. Air putih
d. Teh
4. Minuman berikut yang dapat mengakibatkan perubahan warna gigi adalah....
a. Air putih
b. Susu
c. Teh
d. Soda
5. Kandungan makanan yang dapat memperkuat gigi adalah....
a. Kalsium dan fosfor
b. Karbohidrat
c. Lemak
d. Tembaga dan seng
6. Berikut adalah makanan yang menyebabkan gigi berlubang adalah....
a. Sayuran
b. Buah
c. Coklat
d. Daging
.
C. Keterampilan
Berilah tanda ( √ ) pada kolom Ya atau Tidak pada tabel di bawah ini.
No Kegiatan Tepat Kurang Tidak
tepat tepat
1 Menggunakan sikat gigi sesuai
dengan umur
2 Menyikat gigi dengan
menggunakan pasta gigi
3 Memberikan pasta gigi sebesar
biji jagung
4 Arah menyikat gigi dilakukan
dari arah gusi ke gigi
5 Menyikat gigi pada seluruh
permukaan gigi
6 Menyikat lidah
7 Berkumur dengan
menggunakan air bersih
setelah menggosok gigi
8 Membersihkan sikat dengan
air bersih dan mengalir setelah
dipakai
9 Menutup pasta gigi dengan
penutup setelah dipakai
10 Memilih makanan sehat
11 Memilih minuman sehat
12 Memilih obat kumur yang baik
13 Memilih benang gigi yang
benar
14 Membuka kemasan tanpa
menggunakan gigi
15