Contoh kuesioner peradangan gusi :

1. Penilaian terhadap pengetahuan

Pilih salah satu pada kolom benar atau salah sesuai dengan apa yang Anda ketahui
Pernyataan Benar Salah
Karang gigi adalah penyebab
peradangan gusi
Gusi yang sehat berwarna
merah muda
Jenis bulu sikat gigi
mempengaruhi terjadinya
peradangan gusi
Gusi berdarah adalah gejala
peradangan gusi
Teknik atau cara menggosok
gigi mempengaruhi
peradangan gusi
Penggunaan obat kumur
terlampau sering dapat
mengganggu kesehatan gigi
dan mulut
Mengonsumsi makanan dan
minuman panas dapat
menyebabkan radang gusi
Mengonsumsi buah dan sayur
dapat menyehatkan gusi
Gusi terlihat lebih menonjol
dan menggelembung adalah
gejala radang gusi
Kondisi hormon dapat
mempengaruhi gusi bengkak

2. Penilaian terhadap sikap

Pilih salah satu pada kolom tidak setuju/setuju/sangat setuju sesuai dengan apa yang biasa Anda

lakukan

Pernyataan Tidak setuju Setuju Sangat setuju

Saya mengganti sikat
gigi saya jika bulu
sikatnya sudah mekar
Saya tidak memeriksa
gusi saya jika tidak
sakit
Saya tidak akan
mengobati gusi saya
ketika berdarah
karena belum merasa
sakit
 Saya menggosok gigi
saya dua kali saat
mandi pagi dan sore
Saya hanya
mengunjungi klinik
gigi ketika gusi
merasa sakit
Saya memilih
menggunakan tusuk
gigi untuk
membersihkan sisa
makanan setelah
makan
Saya selalu
menggunakan obat
kumur setelah selesai
menggosok gigi
Saya menggunakan
pasta gigi khusus
untuk kesehatan gusi
Saya menggunakan
benang gigi untuk
membersihkan sisa-
sisa makanan pada
sela-sela gigi
Saya memilih bulu
sikat gigi yang
bertekstur soft atau
medium
3. Penilaian terhadap keterampilan

Diisi oleh petugas

Pernyataan Dilakukan Tidak dilakukan

Pasien mengunyah
dua sisi
Pasien menggosok
gigi bagian depan
dengan cara bulat-
bulat atau sirkuler
Pasien mengobati
peradangan gusi ke
klinik gigi
Pasien melakukan
pengobatan
peradangan gusi
sendiri menggunakan
ramuan tradisional
Pasien menggosok
gigi dengan teknik
mencongkel pada
bagian dalam gigi
Pasien menggosok
gigi dengan teknik
maju mundur pada
bagian pengunyahan
Pasien memilih
membersihkan sisa
makanan
menggunakan
benang gigi
Pasien telah
menggosok gigi pada
waktu-waktu yang
tepat
Pasien mengonsumsi
makanan yang
mengandung vitamin
C