Kuisioner Tingkat Pengetahuan tentang Kesehatan Gigi dan Mulut

A. Identitas Responden

Nama :

Usia :

Jenis kelamin :

B. Tingkat Pengetahuan tentang Kesehatan Gigi dan Mulut

1. Berapa kali kamu menyikat gigi dalam sehari?

a. Kurang dari 1 kali sehari

b. 1 kali sehari

c. 2 kali sehari

d. Lebih dari 2 kali sehari

2. Apa yang kamu gunakan untuk membersihkan gigi? (boleh memilih lebih dari

1 jawaban)

a. Sikat + pasta gigi

b. Benang gigi/dental floss

c. Obat kumur

d. Tusuk gigi

e. Jawaban lain (yang spesifik)...

3. Kapan kamu menyikat gigi? (boleh memilih lebih dari 1 jawaban)

a. Pagi hari

b. Siang (setelah makan)

c. Sebelum tidur

d. Jawaban lain (yang spesifik)...

4. Berapa lama kamu menyikat gigi?

a. Kurang dari 1 menit

b. 1 menit

c. 2 menit

d. Lebih dari 2 menit

5. Apa yang orangtua mu lakukan saat kamu menyikat gigi?

a. Mengawasi saat menyikat gigi

b. Tidak mengawasi tapi menasehati

c. Tidak peduli

d. Hanya ibu yang mengawasi

6. Gusi berdarah merupakan tanda dari...

a. Gusi yang sehat

b. Gusi yang mengalami peradangan

c. Gusi yang turun/resesi

d. Tidak tahu

7. Bagaimana kamu melindungi dirimu dari gusi berdarah? (boleh memilih lebih

dari 1 jawaban)

a. Menggunakan sikat gigi, pasta gigi, dan benang gigi

b. Mengonsumsi makanan yang lunak

c. Mengonsumsi vitamin C

d. Tidak tahu

8. Plak pada gigi adalah...

a. Debris halus pada gigi

b. Noda pada gigi

c. Debris kasar pada gigi

d. Tidak tahu

9. Plak pada gigi dapat menyebabkan...

 a. Peradangan pada gusi’

b. Noda pada gigi

c. Gigi berlubang

d. Tidak tahu

10. Seberapa sering kamu ke dokter gigi?

a. Rutin setiap 6 bulan-1 tahun

b. Kadang-kadang

c. Ketika sakit gigi

d. Belum pernah ke dokter gigi

11. Kapan terakhir kali kamu ke dokter gigi?

a. 6 bulan yang lalu

b. 6 bulan - 1 tahun yang lalu

c. 1-2 tahun yang lalu

d. 2-5 tahun yang lalu

e. Lebih dari 5 tahun yang lalu

12. Apakah perawatan gigi yang kamu lakukan saat terakhir kali ke dokter gigi?

(boleh memilih lebih dari 1 jawaban)

a. Periksa gigi

b. Rontgen gigi

c. Membersihkan karang gigi

d. Memberikan flouride pada gigi

e. Merawat gusi

f. Menambal gigi

g. Membuat mahkota jaket

h. Melakukan perawatan kawat gigi

 i. Cabut gigi

j. Perawatan lain (spesifik)...

13. Alasan mu terakhir kali ke dokter gigi...

a. Sakit gigi

b. Nasihat dari keluarga dan teman

c. Nasihat dari dokter gigi

d. Alasan lain (spesifik)...

14. Apa yang kamu rasakan saat pertama kali ke dokter gigi?

a. Takut dan enggan

b. Sedikit takut

c. Sangat tidak takut

d. Aku tidak merasa takut

15. Ketika aku berkunjung ke dokter gigi...

a. Tidak ada rasa sakit

b. Ada rasa sakit yang parah

c. Ada sedikit rasa sakit

d. Ada rasa tidak nyaman

e. Aku tidak merasa apapun

f. Tidak ada cukup waktu untuk perawatan

g. Ada cukup waktu untuk perawatan

16. Apa yang membuat mu takut/tidak bisa ke dokter gigi? (boleh memilih lebih

dari 1 jawaban)

a. Aku takut karena peralatannya

b. Aku takut karena jarum suntik

c. Biaya perawatan yang tinggi

 d. Tidak ada dokter gigi di lingkungan rumah

e. Tidak ada waktu ke dokter gigi

f. Tidak ada sakit gigi yang dirasakan

g. Takut menunggu di ruang tunggu

h. Takut bahkan untuk membuat janji

17. Berapa jumlah gigi susu/gigi pada anak-anak?

Jawab:...

18. Berapa jumlah gigi permanen/gigi pada orang dewasa?

Jawab:...

19. Berapa gigi berlubang yang kamu punya?

Jawab:...

20. Berapa tambalan gigi yang kamu punya?

Jawab:...

21. Apakah kamu pikir, kamu bisa menentukan perawatan yang kamu perlukan?

a. Ya

b. Tidak

22. Apakah penting bagi pasien menentukan perawatan gigi yang diperlukan?

a. Ya

b. Tidak

23. Gigi berlubang mempengaruhi penampilan

a. Ya

b. Tidak

24. Makanan manis itu merugikan bagi kesehatan gigi dan mulut

a. Ya

b. Tidak
25. Minuman bersoda itu merugikan kesehatan gigi dan mulut

a. Ya

b. Tidak

26. Menyikat gigi bisa mencegah gigi berlubang

a. Ya

b. Tidak

27. Flouride bisa menguatkan gigi

a. Ya

b. Tidak

28. Ke dokter gigi secara rutin itu penting

a. Ya

b. Tidak

29. Dokter gigi selalu menjelaskan masalah pada gigi dan memperbaikinya

a. Ya

b. Tidak

30. Dokter gigi memeriksa dan merawat pasien mereka

a. Ya

b. Tidak

31. Dokter gigi lebih mementingkan perawatan daripada pencegahan

a. Ya

b. Tidak

32. Kesehatan tubuh secara keseluruhan berhubungan dengan kesehatan gigi dan

mulut

a. Ya

b. Tidak
33. Kamu peduli terhadap kesehatan gigi dan mulut seperti halnya bagian tubuh

anda

a. Ya

b. Tidak