SURVEY NEED AND DEMAN

FELIX MICHAEL SUHENDRA

HERU SETIAWAN
ARIEF KARIMAUV
M. MUSTAMIK SUNAYYA

PROGRAM MAGISTER ADMINISTRASI DAN KEBIJAKAN KESEHATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS AIRLANGGA
2023
 SURVEY NEED DAN DEMAND MASYARAKAT
TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN GIGI

Kepada
Yth Bapak/Ibu/Saudara/i

Di Tempat

Lembar ini berisi survey yang terdiri dari beebrapa pertanyaan berkaitan dengan Need and
Demand. Yang bertujuan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan gigi. Kami mohon, Anda meluangkan waktu untuk menjawab daftar pertanyaan tersebut.
Pertanyaan yang anda jawab dalam survey ini sangat berarti sebagai bahan pertimbangan untuk perbaikan
dalam memberikan pelayanan kesehatan selanjutnya

Petunjuk Pengisian Kuesioner:

1. Mengisi titik-titik sesuai dengan pertanyaan yang tersedia

2. Memberikan tanda silang (X) pada pilihan tanggapan yang paling sesuai dengan kondisi Bapak/ Ibu/
Saudara rasakan atau alami

IDENTITAS
1. Nama : ……………………………………………
2. Umur : ……………………………………………
2. JenisKelamin : ……………………………………………
3. Alamat : ……………………………………………
4. Pekerjaan : a. Pegawai Negri Sipil b. Karyawan Swasta
c. Wiraswasta d. Ibu Rumah Tangga
e. Pensiunan f. Pelajar/Mahasiswa
g. lain-lain……….

5. Pendidikan terakhir:
a. Tidak pernah sekolah b. SD/ sederajat c. SMP/ sederajat
d. SMA/ sederajat e. Diploma f. Sarjana
6. Penghasilan keluarga dalam 1 bulan:
a. < 2 Juta b. 2 –5 Juta c. 5–10 Juta d. > 10 Juta
7. Apakah Anda memiliki asuransi kesehatan?
a. Ya b. Tidak
NEED (Kebutuhan akan kesehatan)

1. Apakah menurut anda kesehatan gigi itu penting ?

a. Ya b. Tidak
2. Jika anda merasakan keluhan masalah gigi, apa yang anda lakukan?
a. Mengkonsumsi obat d. Ke layanan kesehatan/dokter gigi
b. Dukun/alternative e. Obat tradisional/jamu
c. Apotek/beli obat sendiri f. lainnya, sebutkan…..
3. Berapa kali Anda mengunjungi tempat pelayanan kesehatan gigi dalam 1 tahun terakhir?
a. Tidak pernah b. 1x
b. 2x d. >2x
4. Jenis pelayanan apa saja yang anda butuhkan?
a. Tambal gigi d. pasang kawat gigi
b. Cabut gigi e. pembersihan karang gigi
c. Pasang gigi palsu f. lainnya, sebutkan…….
5. Jika Anda pernah mengunjungi tempat pelayanan kesehatan gigi, Kapan Anda datang kesana?
a. Ketika sakit gigi saja b. Perawatan gigi rutin
c. Ketika sakit gigi dan perawatan rutin d. Lainnya, sebutkan ………………..
6. Jika Anda pernah mengunjungi tempat pelayanan kesehatan gigi, atas kehendak siapa anda kesana?
a. Inisiatif sendiri b. Saran keluarga/orang terdekat
c. Pengaruh iklan/media d. Lainnya, sebutkan ………………..
7. Fasilitas apa yang anda inginkan di ruang tunggu praktik dokter?
a. AC d. Bacaan(koran, majalah,dll)
b. TV e. Kantin/makanan
c. Tempat duduk yang nyaman f. lainnya, sebutkan……
8. Apa yang menjadi pertimbangan Anda dalam memilih tempat pelayanan kesehatan gigi?
a. Jarak dan akses b. Kualitas pelayanan
c. Tarif pelayanan d. Lainnya, sebutkan ………………..
9. Berapa biaya yang anda inginkan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan gigi?
a. <500.000 c. >1.000.000
b. 500.000-1.000.000 d. gratis/asuransi
DEMAND (Permintaan akan kesehatan)

1. Apakah dalm 6 bulan terakhir anda pernah sakit gigi?

a. Ya b. Tidak
2. Jenis pelayanan kesehatan gigi yang biasa anda kunjungi ketika sakit gigi?
a. Poli gigi di Rumah sakit b. Puskesmas
c. Praktek dokter gigi swasta d. Tidak berobat
3. Adakah alternatif tindakan lain yang Anda lakukan saat mengalami masalah gigi selain berkunjung ke
tempat pelayanan kesehatan gigi?
a. Tidak ada b. Membeli obat di warung/apotik
c. Pengobatan alternatif/ tradisional d. Lainnya, sebutkan ………………..
4. Ada berapa banyak tempat pelayanan kesehatan gigi yang ada di wilayah tempat tinggal Anda?
a.Tidak ada c.>3 tempat layanan
b.1-3 tempat
5. Apa alasan anda memilih tempat praktik ini untuk mendapatkan pelayanan kesehatan gigi yang anda
inginkan?
a.Dekat dengan rumah d.Fasilitas / alat lengkap
b.Harga terjangkau e.Lainnya,sebutkan……….
c.Kualitas layanan memuaskan
6. Kapan biasanya anda pergi ke tempat praktik ini?
a. Saat ingin menambal gigi berlubang d. Saat ingin memasang kawat gigi
b. Saat ingin mencabut gigi e.Lainnya,sebutkan……….
c. Saat ingin membersihkan karang gigi