EKONOMI KESEHATAN

“Kuesioner Need and Demand serta Utility”

IKM A 2016
Amantul Ainiyah Firda 101611133004
Dea Rosa Gracia 101611133019
Nur Afidah Novitasari 101611133149
Aldila Mazaya Ghaisani 101611133158
Rifki Oksantika 101611133205

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2018
 FORMULIR PERSETUJUAN RESPONDEN SURVEY
(Informed Consent)

Kami adalah mahasiswa semester 5 S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga. Survey ini dilakukan
sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses belajar mengajar mata
kuliah Ekonomi Kesehatan.
Tujuan survey ini adalah untuk mengetahui tingkat kebutuhan dan
permintaan mahasiswa FKM UNAIR terhadap Pusat Layanan Kesehatan
Universitas Airlangga. Untuk keperluan tersebut kami mohon kesediaan saudara/i
untuk menjadi partisipan dalam survey ini. Selanjutnya kami mohon kesediaan
saudara/i untuk mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika saudara/i
bersedia, silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan
saudara/i.
Identitas pribadi sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua informasi
yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Saudara/i berhak untuk
ikut atau tidak ikut berpartisipan tanpa ada sanksi dan konsekuensi buruk
dikemudian hari. Jika ada hal yang kurang dipahami saudara/i dapat bertanya
langsung kepada peneliti.
Atas perhatian dan kesediaan saudara/i menjadi partisipan dalam
penelitian ini kami ucapkan terima kasih.
Surabaya, September 2018
Ketua Kelompok Peneliti Responden

(Rifki Oksantika ) ( )
KUISIONER KEBUTUHAN MAHASISWA FKM UNAIR TERHADAP
PUSAT LAYANAN KESEHATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

I. Identitas Responden
Petunjuk: Mohon mengisi identitas di bawah ini dengan sebenar-
benarnya dan sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki

Nama :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Umur :

II. Survey Kebutuhan

Petunjuk: Bacalah pertanyaan di bawah dengan baik dan seksama.
Kemudian berilah tanda (X) pada pilihan jawaban yang dipilih dengan
jujur dan apa adanya, Tidak ada jawaban benar atau salah, silahkan
menjawab sesuai apa yang pertama kali muncul dipikiran Anda

1. Apakah menurut anda kesehatan itu penting?

a. Ya
b.Tidak
2. Jika anda mengalami keluhan mengenai masalah kesehatan, kemana
anda berobat?
a. Ke rumah sakit swasta
b. Ke rumah sakit pemerintah
c. Ke puskesmas
d. Ke PLK UNAIR
e. Ke dokter praktik mandiri
f. Diobati sendiri
g. Lainnya, sebutkan
3. Apa alasan utama Anda berobat ke PLK UNAIR ?
a. Gratis
b. Dekat dengan kampus
c. Lebih percaya ke pelayanan tersebut
d. Fasilitasnya lengkap
e. Lainnya, sebutkan…………………………………….………
4. Jenis layanan apa yang anda butuhkan ketika berobat ke PLK UNAIR?
a. Pelayanan pada poli umum
b. Pelayanan pada poli gigi
c.. Lainnya, sebutkan…………………………………………..
5. Fasilitas apa saja yang anda inginkan di PLK UNAIR? (boleh memilih
lebih dari satu)
a. Ruang tunggu
b. Kamar mandi
c. Tempat sholat
d. Tempat parkir
e.Lainnya,sebutkan………………………………………………
6. Fasilitas apa yang anda inginkan di ruang tunggu PLK UNAIR? (boleh
memilih lebih dari satu)
a. TV
b. AC
c. Air mineral gratis
d. Bacaan (koran/majalah)
e. Tempat duduk yang nyaman
f. Bahan bacaan
g. Lainnya, sebutkan......................................................................
III. Survey Permintaan
Petunjuk: Bacalah pertanyaan di bawah dengan baik dan seksama.
Kemudian berilah tanda (X) pada pilihan jawaban yang dipilih dengan
jujur dan apa adanya, Tidak ada jawaban benar atau salah, silahkan
menjawab sesuai apa yang pertama kali muncul dipikiran Anda

1. Apakah anda pernah berobat ke PLK UNAIR?

a. Ya
b. Tidak
2. Jenis keluhan apa yang mendasari anda memilih poli umum PLK
UNAIR sebagai tempat berobat?
a. Demam
b. Batuk pilek
c. Gatal-gatal
d. Diare
e. Lainnya, sebutkan…………………………………….
3. Jenis keluhan apa yang mendasari anda memilih poli gigi PLK
UNAIR sebagai tempat berobat?
a. Membersihkan karang gigi
b. Cabut gigi
c. Tambal gigi
d. Gigi berlubang
e. Gusi bengkak
f. Lainnya, sebutkan……………………………………………
4. Apa alasan utama anda memilih pelayanan kesehatan PLK UNAIR?
a. Harga terjangkau/gratis
b. Dekat dengan kampus
c. Lebih percaya ke pelayanan tersebut
d. Fasilitas yang tersedia lengkap
e. Lainnya, sebutkan…………………………………….………

5. Berapa kali anda mengunjungi PLK UNAIR?

a. 1 bulan sekali
b. 3 bulan sekali
c. 6 bulan sekali
d. 1 tahun sekali
e. Lainnya, sebutkan ……………………………………..
6. Selain berkunjung ke PLK UNAIR, kemanakah alternatif lain yang
anda kunjungi untuk mendapatkan pelayanan kesehatan?
a. Rumah Sakit Pemerintah lainnya, sebutkan ……………………
b. Rumah Sakit Swasta, sebutkan ……………………
c. Puskesmas, sebutkan ……………………
d. Praktik dokter mandiri, sebutkan ……………………
e. Lainnya, sebutkan …………………………..
7. Fasilitas apa yang anda gunakan ketika berada di PLK UNAIR?
(Boleh pilih lebih dari satu)
a. Ruang tunggu
b. Kamar mandi
c. Tempat sholat
d. Tempat parkir
e. Lainnya, sebutkan…………………
8. Fasilitas apa yang anda gunakan ketika berada di ruang tunggu PLK
UNAIR? (Boleh pilih lebih dari satu)
a. Tempat duduk
b. TV
c. AC
d. Bacaan (koran, majalah,dll)
e. Lainnya, sebutkan ………………………………..
9. Menurut anda bagaimana sikap petugas kesehatan di PLK UNAIR ?
(Boleh pilih lebih dari satu)
a. Ramah
b. Kurang ramah
c. Tanggap
d. Kurang tanggap
10. Menurut anda bagaimana sikap petugas non kesehatan di PLK
UNAIR? (Boleh pilih lebih dari satu)
a. Ramah
b. Kurang ramah
c. Tanggap
d. Kurang tanggap