Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

STUDI KASUS
Entri Ruang Terbatas - Pekerja dan No. 2006-02-I-DE

Calon Penyelamat Sesak Nafas 2 November 2006

Studi Kasus ini menjelaskan

kematian dua karyawan kontraktor
di kilang Valero Delaware City yang
sedang bersiap untuk memasang
kembali pipa pada bejana tekan
saat sedang dibersihkan dengan
nitrogen. Pekerja pertama, dalam
upaya untuk mengambil gulungan
pita dari dalam kapal, diatasi oleh
nitrogen, ambruk di kapal, dan
meninggal. Rekan kerjanya, mandor
kru, mengalami sesak napas saat
mencoba menyelamatkannya.

CSB menerbitkan Studi Kasus ini untuk

menekankan kembali kesadaran bahaya
nitrogen dan praktik kerja yang aman saat
bekerja di dalam atau di dekat ruang
terbatas.
Kilang Valero Energy Corporation
Kota Delaware, DE
5 November 2005

MASALAH KUNCI:
DALAM . . .
Bahaya Atmosfer Kekurangan Oksigen Di Luar Deskripsi Insiden
Bukaan Ruang Terbatas
Perusahaan yang Terlibat

Kesadaran Bahaya Nitrogen Analisis Insiden

Laporan Bahaya Nitrogen Lainnya
Penyelamatan Ruang Terbatas yang Tidak Direncanakan

Pelajaran yang Dapat Dipetik

Rekomendasi
Referensi
Studi Kasus Kilang Valero
1.0 Deskripsi Insiden
Studi Kasus ini meneliti kematian akibat sesak
napas nitrogen pada 5 November 2005 dari
dua karyawan Matrix Service Industrial
Contractors, Inc. (Matrix) di kilang Valero
Energy Corporation (Valero) di Delaware City,
Delaware. Matrix dikontrak oleh Premcor, Inc.,1
pemilik kilang sebelumnya, untuk melayani
sebagai yang utama
kontraktor pemeliharaan selama pergantian
pemeliharaan musim gugur 2005 (unit shutdown).
Nitrogen, yang membentuk 78 persen dari udara
yang kita hirup, tidak beracun. Konsentrasi oksigen
normal di udara adalah sekitar 21 persen. Nitrogen
sering ditambahkan ke peralatan proses untuk
secara signifikan mengurangi konsentrasi oksigen
di dalamnya. Atmosfer yang kehabisan oksigen di
dalam peralatan ini berbahaya karena tidak ada
cukup oksigen untuk mendukung kehidupan
(Tabel 1). Selain itu, atmosfer berbahaya yang
kehabisan oksigen mungkin ada di luar peralatan
di dekat bukaan peralatan yang tidak disegel.
Beberapa hari sebelum kejadian, Matrix
memasang sistem suplai nitrogen sementara pada
unit hydrocracker2 reaktor (R1). Operator Valero
membuka katup nitrogen “sekitar satu atau dua
putaran” untuk menyediakan pembersihan
nitrogen3 di dalam R1 sebagai bagian dari prosedur
pemuatan katalis. Nitrogen mengalir perlahan
keluar dari reaktor melalui
1 Premcor Refining Group Inc., operator dari
Kilang Valero Delaware City, adalah anak perusahaan yang
sepenuhnya dimiliki oleh Valero Energy Corporation.
2 Unit hydrocracker mengubah fraksi minyak berat
untuk hidrokarbon struktur molekul yang lebih ringan
menggunakan hidrogen tekanan tinggi dan katalis.
3 Purging adalah proses pemompaan gas inert, seperti:
nitrogen, ke dalam bejana tekan, pipa, dan peralatan lain
untuk menghilangkan oksigen atau gas berbahaya lainnya.
2 November 2006
manway atas (Gambar 1), satu-satunya titik
pelepasan terbuka pada reaktor.
Pembersihan nitrogen dalam reaktor terus
melindungi katalis yang baru dimuat agar tidak
bereaksi dengan oksigen di udara4 sampai
responden darurat menutup katup pasokan
nitrogen pada malam kejadian. Namun,
bertentangan dengan prosedur keselamatan
kilang Valero, tanda peringatan pembersihan
nitrogen dan barikade tidak dipasang di area
kerja.
Dua hari sebelum kejadian, pekerja yang
dipekerjakan oleh Catalyst Handling Services
Corporation (CHSC), kontraktor katalis, selesai
memuat reaktor dengan katalis baru dan
menempatkan terpal plastik sementara dan
penutup kayu di atas jalan terbuka untuk
mencegah kelembaban dan serpihan jatuh ke
dalam. reaktor. Mereka juga memasang tanda
peringatan ruang terbatas pada kancing yang
mengelilingi bukaan. Sekitar lima jam sebelum
kejadian, seorang mandor CHSC melilitkan pita
"bahaya" merah di sekitar kancing.
Gambar 1. Lembaran plastik dan piringan kayu lapis
pada manway R1. Pita merah "bahaya" pada kancing
memperingatkan pekerja tentang pembukaan akses
ruang terbatas yang tidak aman.
4 Atmosfer nitrogen lembam diperlukan untuk
melindungi katalis baru dari paparan oksigen
sampai reaktor disegel kembali.
2
Studi Kasus Kilang Valero 2 November 2006

Tabel 1. Pengaruh kekurangan oksigen pada tubuh manusia.

Persen
Oksigen Gejala Fisiologis

23.5 Maksimum "tingkat aman"

21 Konsentrasi oksigen khas di udara

19.5 Tingkat aman minimum

15 - 19 Tanda pertama hipoksia. Menurunnya kemampuan untuk bekerja keras. Dapat menyebabkan
gejala pada orang dengan masalah jantung, paru-paru, atau peredaran darah

12 - 15 Respirasi meningkat dengan pengerahan tenaga, denyut nadi naik, gangguan koordinasi
otot, persepsi, dan penilaian

10 - 12 Respirasi semakin meningkat dalam kecepatan dan kedalaman, penilaian yang buruk, bibir biru

8 - 10 Gangguan jiwa, pingsan, tidak sadarkan diri, wajah pucat, bibir biru, mual,
muntah, tidak bisa bergerak bebas

Enam menit–50% kemungkinan kematian

6-8
Delapan menit–100% kemungkinan kematian

<6 Koma dalam 40 detik, diikuti oleh kejang-kejang, pernapasan berhenti, kematian

Sumber: Bahaya Penanganan Nitrogen dan Katalis, Institusi Insinyur Kimia, 2004

Untuk mulai bekerja pada unit hydrocracker, operator
unit hydrocracker Valero mengeluarkan izin kerja
yang aman kepada kru pembuat boiler shift malam
Matrix untuk "memasang [the] top elbow," atau
perakitan pipa, pada R1.5 Operator mengatakan
kepada penyelidik Dewan Keamanan Kimia (CSB)
bahwa dia dan mandor Matrix setuju bahwa kru
hanya akan mengatur area kerja, dan bahwa mandor
akan kembali ke ruang kontrol setelah makan siang
untuk mendapatkan izin baru untuk melakukan
pekerjaan instalasi. Namun, izin itu
tidak diubah untuk membatasi pekerjaan menjadi
"hanya mengatur". Selanjutnya, status
pembersihan nitrogen ditandai “N/A” pada izin
meskipun reaktor terus dibersihkan dengan
nitrogen.
Sekitar pukul 11 malam, dua pembuat ketel
Matrix melepas penutup kayu dan terpal plastik
dan membersihkan permukaan flens manway,
prasyarat untuk memasang kembali rakitan pipa
(Gambar 2).

5 Rakitan siku atas termasuk 12-inci

flensa kawin pipa proses diameter; pipa dan siku
berdiameter 12 inci; dan flensa kawin manway 24
inci (Lihat Gambar 2).

3
Studi Kasus Kilang Valero 2 November 2006

Beberapa menit sebelum kejadian, pekerja di

sekitar melihat korban pertama berdiri di samping
kancing yang mengelilingi manway terbuka
mencoba mengambil pita dengan kawat.
Seorang pekerja melihatnya berlutut di samping
stud saat dia bekerja dengan kawat. Tidak ada
yang melihatnya memasuki reaktor yang diisi
nitrogen, tetapi dia jatuh atau sengaja masuk ke
reaktor.

Gambar 2. Rakitan pipa menghubungkan pipa

proses berdiameter 12 inci ke manway atas
reaktor (foto diambil setelah kejadian).

Sementara pembuat ketel sedang membersihkan

permukaan flens manway, seorang tukang pipa
Matrix memberi tahu mereka bahwa gulungan selotip
tergeletak di baki distribusi6 (Gambar 3) sekitar lima
kaki di bawah bukaan. Pembuat ketel tahu bahwa
kriteria kebersihan reaktor melarang meninggalkan
pita di dalam reaktor, jadi mereka mendiskusikan opsi
pengambilan dengan mandor mereka.

Gambar 3. Gulungan lakban pada baki

distribusi atas di dalam reaktor R1 (foto
Mereka mempertimbangkan memasuki reaktor untuk
diambil setelah kejadian).
mengambil rekaman itu, tetapi tahu bahwa masuk akan
membutuhkan kru yang terlatih dan diperlengkapi secara
Seorang saksi mata yang bekerja di
khusus serta ruang terbatas7 izin masuk,8
platform reaktor yang berdekatan melihat
yang akan menunda pekerjaan mereka, mungkin di luar
mandor pembuat ketel (korban kedua) dan
akhir shift kerja mereka. Sebagai gantinya, mereka
administrator kontrak shift malam melihat
memutuskan untuk membuat kait kawat panjang (Gambar
melalui manway ke R1. Saksi mata melihat
4) dan menurunkannya melalui manway untuk mengambil
mandor buru-buru mengambil tangga,
pitanya.
memasukkannya ke dalam reaktor, dan
segera turun.

Saksi mata selanjutnya melihat administrator kontrak

6 Baki adalah platform berlubang yang dipasang di dalam a
shift malam mendekati tangga, ragu-ragu, dan
reaktor yang digunakan untuk mendukung bahan katalis dan/atau
kemudian mendengar dia mendesak meminta
mendistribusikan fluida proses.
bantuan di radionya. Sirene darurat situs kemudian
7 Ruang terbatas adalah ruang yang tidak dirancang untuk
hunian terus-menerus dan memiliki sarana terbatas untuk masuk atau diaktifkan.
keluar, tetapi cukup besar dan dikonfigurasi sedemikian rupa sehingga
seorang individu dapat masuk dan melakukan pekerjaan yang Spesialis Tanggap Darurat Valero dan personel
ditugaskan (OSHA, 1994).
keselamatan Matrix tiba di peron dalam waktu
8 Kontrol akses ruang terbatas yang diperlukan izin kurang dari dua menit, dan melihat dua korban
melarang melanggar bidang titik masuk ruang terbatas
terbaring tak bergerak di dalam reaktor di atas
dengan bagian tubuh mana pun tanpa terlebih dahulu
memperoleh izin masuk dan menerapkan prasyarat nampan lima kaki di bawah manway. Mereka
keselamatan yang tepat (OSHA, 1994). memasukkan pengukur oksigen

4
Studi Kasus Kilang Valero 2 November 2006

melalui manway dan itu segera Karena lubang manway hanya 24 inci dan para
mengkhawatirkan—konsentrasi oksigen korban tidak memakai sabuk pengaman,
mendekati nol. mengeluarkan mereka dari reaktor sangat
sulit. Petugas penyelamat membungkus tripod
pemulihan ruang terbatas10
kerek kabel di sekitar setiap korban, dan angkat
mereka satu per satu. Terlepas dari kedatangan
cepat dari responden darurat, kedua korban
kekurangan oksigen yang cukup selama hampir
sepuluh menit.

Setelah di platform kerja, teknisi medis darurat

memeriksa setiap korban; Namun, keduanya tidak
responsif dan upaya untuk menghidupkan kembali
mereka tidak berhasil. Mereka dibawa menuruni
tangga peron ke ambulans yang menunggu dan
Gambar 4. Lima belas kaki kawat dengan kait yang dibentuk
diangkut ke rumah sakit di mana mereka
di ujungnya digunakan oleh korban pertama untuk
dinyatakan meninggal.
mengambil lakban.

Seorang operator Valero mengenakan respirator udara

pernapasan mandiri kemudian memasuki reaktor untuk
membantu kedua korban. Spesialis Tanggap Darurat
meminta kontraktor yang memuat katalis ke dalam
reaktor yang berdekatan untuk mengenakan helm
udara pernapasan yang disediakan9 dan menuruni
tangga ke dalam reaktor untuk membantu operator.

9 Kontraktor sepenuhnya memenuhi syarat dan diperlengkapi untuk 10 Tripod pemulihan adalah kerekan portabel yang dioperasikan dengan tangan
bekerja di lingkungan gas inert. digunakan untuk mengangkat korban keluar dari ruang terbatas.

5
Studi Kasus Kilang Valero
2.0 Perusahaan yang Terlibat
2.1 Perusahaan Energi Valero
Valero memiliki 18 kilang dengan total
kapasitas produksi sekitar 3,3 juta barel minyak
mentah per hari (BPD). Ia mengakuisisi kilang
Delaware City dari Premcor Refining Company,
Inc. (Premcor) pada September 2005, bersama
dengan tiga kilang lainnya, menjadikan Valero
penyulingan terbesar di Amerika Utara. Kilang
Delaware City memproses 180.000 BPD di
kompleks seluas 5.000 hektar dan memiliki
sekitar 570 karyawan.
Sebelum Valero mengambil alih kepemilikan
kilang, Premcor mengontrak Matrix dan
perusahaan lain untuk melakukan turnaround
pemeliharaan musim gugur 2005.
Selama turnaround, operator unit kilang Valero
tetap bertanggung jawab atas penghentian unit,
kontrol dan pemindahan bahan kimia berbahaya
dari peralatan, serta penguncian dan penandaan
peralatan. Operator Valero menyiapkan, meninjau,
dan menyetujui semua izin kerja kontraktor,
termasuk pekerjaan aman, pekerjaan panas, dan
kontrol akses ruang terbatas, sesuai dengan
prosedur lokasi Valero.
Valero juga menugaskan administrator kontrak11
untuk setiap pergantian shift kerja. Administrator
kontrak shift siang dan malam bertanggung
jawab untuk mempercepat pekerjaan,
melaporkan kemajuan ke manajer turnaround
Valero, memantau masalah keselamatan dan
kesehatan, dan mengoordinasikan pekerjaan di
antara kontraktor turnaround.
11 Administrator kontrak shift siang dan malam
adalah karyawan kontraktor luar lainnya yang disewa oleh
Premcor untuk mendukung perputaran pemeliharaan.
2 November 2006
2.2 Kontraktor Industri
Layanan Matrix, Inc.
Matrix, sebuah divisi dari Matrix Service Company,
mengkhususkan diri dalam menyediakan layanan
pemeliharaan dan penyelesaian untuk industri
penyulingan minyak bumi nasional. Matrix dikontrak
untuk menyediakan tukang pipa, pembuat ketel, dan
tenaga terampil lainnya yang dibutuhkan untuk
perputaran.
Matrix dan kontraktor lainnya bertanggung jawab untuk
memberikan pelatihan keselamatan umum khusus
industri dan kilang kepada pengrajin yang terampil.
Kontraktor diharuskan untuk memasukkan semua
persyaratan kebijakan keselamatan kilang Valero dalam
prosedur keselamatan mereka.
Matrix bertanggung jawab untuk menyiapkan
permintaan izin kerja tertulis untuk tugas yang
diberikan, mengirimkannya ke unit Valero
operator, dan meninjau ruang lingkup setiap izin
dan mencantumkan prasyarat keselamatan
dengan pembuat izin Valero.
Setelah izin kerja disetujui oleh operator unit
Valero, mandor pembuat boiler Matrix
meninjau izin tersebut dengan kru kerja yang
ditugaskan sebelum memulai aktivitas.
6
Studi Kasus Kilang Valero
3.0 Analisis Insiden
3.1 Perencanaan Pra-pekerjaan
Awak kerja Matrix dan operator unit Valero
diharuskan memiliki “saling memahami” tugas12
sebelum pekerjaan dapat dilanjutkan. Prosedur izin
kerja aman Valero juga mengharuskan operator
unit Valero dan perwakilan kru kerja, biasanya
mandor, untuk bersama-sama mengunjungi lokasi
kerja sebelum menyetujui izin. Kunjungan kerja
dimaksudkan untuk memeriksa area kerja dan
meninjau tugas kerja yang direncanakan untuk
mengidentifikasi dengan jelas semua bahaya yang
diketahui atau dicurigai dan pekerjaan yang aman.
prasyarat.
Bertentangan dengan persyaratan prosedur, izin
kerja dikeluarkan untuk Matrix
mandor boilermaker pada tanggal 5 November 2005 untuk
memasang rakitan pipa telah disetujui tanpa terlebih dahulu
melakukan kunjungan lokasi kerja yang kritis terhadap
keselamatan ini.
Mandor Matrix kemudian diminta untuk
mendapatkan “saling pengertian” dengan semua
anggota kru sebelum memulai pekerjaan. Setiap
anggota kru mengakui pemahaman tentang
pekerjaan dan prasyarat keselamatan dengan
menandatangani bagian belakang izin.
Dua izin dikeluarkan untuk Matrix untuk
pekerjaan perakitan pipa di R1. Kru pipefitter
Matrix13 bertanggung jawab untuk
12 Saling pengertian membutuhkan operator unit
dan kru kerja untuk meninjau izin, bersama-sama
mengunjungi lokasi kerja, dan memahami kondisi, batasan,
dan tindakan pencegahan izin.
13 Dengan kesepakatan Union di kilang Valero,
pipefitters melakukan pekerjaan pemeliharaan pada
perpipaan dan komponen perpipaan, seperti flensa yang
dibaut dari pipa ke pipa. Pembuat boiler melakukan
pekerjaan pemeliharaan pada bejana tekan, termasuk
flensa yang dibaut yang menghubungkan pipa ke bejana.
2 November 2006
memasang kembali flensa 12 inci ke pipa proses
(Gambar 5, flensa A). Uraian kerja pada izin
membatasi pipefitters untuk “menyiapkan pekerjaan”,
yang dalam hal ini berarti membawa peralatan dan
perlengkapan ke area kerja platform. Izin mereka
dengan benar memberi tahu mereka tentang
pembersihan nitrogen yang berkelanjutan.
Gambar 5. Rakitan pipa siku atas mencakup
flensa 12 inci (A) dan flensa manway 24 inci
(B).
Tetapi dengan menetapkan aktivitas “hanya
pengaturan”, operator biasanya tidak menentukan
peralatan pernapasan dan pemantauan udara
“udara segar”, bahkan jika pekerja mungkin
terpapar atmosfer berbahaya. Tukang pipa dan
pembuat ketel akan bekerja di dekat ventilasi
nitrogen, jadi kedua izin kerja yang aman harus
ditetapkan sebagai area kerja "berudara segar",
terlepas dari aktivitas kerja yang dibatasi.
Tidak seperti izin kerja tukang pipa, izin kerja aman
pembuat ketel tidak memberi tahu mereka bahwa
reaktor sedang dibersihkan dengan nitrogen. Lebih
jauh lagi, hal itu tidak membatasi mereka untuk
“menyetel saja”, meskipun pembuat izin Valero
mengatakan kepada penyelidik CSB bahwa ia dan
mandor pembuat ketel (korban kedua) telah
menyetujui pembatasan itu ketika mereka membahas
izin tersebut.
7
Studi Kasus Kilang Valero 2 November 2006

Tanpa batasan yang ditentukan, izin tersebut
memungkinkan pembuat ketel untuk melakukan semua
pekerjaan yang ditugaskan, termasuk mengangkat dan
memasang rakitan seberat lima ton ke manway dan
memasang kembali mur stud dan ring (Gambar 5,
flensa B).14
Saat istirahat makan siang semakin dekat,
mandor pembuat ketel diberi tahu bahwa derek
yang digunakan oleh kru penanganan katalis di
reaktor yang berdekatan telah tersedia. Mandor
dan administrator kontrak memutuskan untuk
memanfaatkan ketersediaan crane karena
administrator kontrak siang dan malam telah
diberitahu bahwa manajemen Valero
menginginkan pekerjaan pemasangan pipa
selesai dan reaktor disegel sebelum akhir shift
malam.
waktu, bagaimanapun, ia tidak dapat mengaitkan
pita itu dan mengeluarkannya dari reaktor.
CSB menyimpulkan dari bukti fisik,
termasuk laporan otopsi, ukuran bukaan
manway reaktor, dan stud tinggi di sekitar
bukaan, bahwa sangat tidak mungkin bagi
korban pertama untuk jatuh ke dalam
reaktor baik dari posisi berdiri langsung di
atas, atau di samping manway, atau sambil
berlutut di samping manway (Gambar 6).
Namun, jika dia melangkahi stud, duduk,
dan menggantung kakinya di dalam
reaktor, dia bisa melewati manway.16

Mandor pembuat ketel kemudian memberi tahu

krunya bahwa mereka harus bekerja selama istirahat
makan siang untuk memasang pipa sebelum kru
penanganan katalis membutuhkan derek kembali.

3.2 Awal Masuk Kapal

Namun, sebelum pemasangan pipa dapat
dimulai, kru pembuat ketel perlu mengambil
gulungan lakban dari dalam reaktor.15 Saksi mata
mengatakan kepada penyelidik CSB bahwa
korban pertama mencoba beberapa kali untuk
mengambil kaset dengan kait kawat panjang yang
dibuat-buat. Dia mencoba dari posisi berdiri di Gambar 6. Platform kerja Reaktor R1 (angka
sebelah manway dan kemudian, tampaknya untuk kira-kira untuk skala).
lebih dekat, mencoba berlutut di platform di
sebelah manway. Setiap
Meskipun tidak ada yang melihatnya masuk ke
reaktor, CSB menyimpulkan bahwa korban pertama
14Kru Matrix juga membutuhkan izin penutupan akhir. kemungkinan besar melangkahi tiang manway dan
Izin tersebut mensyaratkan inspeksi kebersihan
kemudian duduk di langkan sempit (Gambar 7). Dari
reaktor akhir dan penerimaan oleh perwakilan Valero
sebelum menempatkan rakitan pipa di manway posisi ini, dia mungkin akhirnya bisa
reaktor.
15 Prosedur penutupan peralatan Valero memerlukan a
Operator Valero secara visual memverifikasi kebersihan di 16 Kedua korban tahu bahwa masuk ruang terbatas
dalam reaktor dan menyetujui “izin penutupan” sebelum izin diperlukan sebelum melanggar bidang manway
kru dapat memasang pipa. dengan bagian tubuh mana pun.

8
Studi Kasus Kilang Valero
untuk mengambil gulungan pita yang tergeletak di
baki hanya lima kaki di bawahnya dengan pengait
kawat fleksibel.
Dengan kedua kaki melalui lubang,17 dua skenario
masuk reaktor dimungkinkan: masuk secara tidak
sengaja setelah mengalami disorientasi atau
kehilangan kesadaran karena kekurangan oksigen
atau hanya tergelincir dari langkan sempit, atau
masuk dengan sengaja. Laporan saksi mata dan
bukti fisik tidak cukup untuk menentukan skenario
mana yang lebih mungkin.
3.2.1 Masuknya Reaktor Secara Tidak Sengaja
Gas pembersih nitrogen perlahan-lahan
keluar dari reaktor melalui manway. Data
cuaca mengkonfirmasi laporan saksi mata
bahwa udara sangat tenang, sehingga gas
pembersih nitrogen mungkin terakumulasi di
atas manway, mengurangi konsentrasi
oksigen di luar pembukaan akses ruang
terbatas ke tingkat yang tidak aman.
Dari posisi duduk, dan mungkin bersandar
dengan satu tangan di dalam reaktor untuk
sedekat mungkin dengan pita, korban
pertama bisa saja terkena atmosfer
kekurangan oksigen di atas lubang.
Kemudian, tanpa peringatan, dia bisa
menjadi bingung atau tersesat
kesadaran dari kekurangan oksigen (lihat Tabel 1) dan
meluncur ke dalam reaktor. Dia mungkin juga kehilangan
cengkeramannya dan meluncur begitu saja dari langkan
sempit dan masuk ke dalam reaktor.
17 Melewati sepenuhnya melalui manway tanpa
Terjebak oleh kancing atau terjepit di lubang sangat
tidak mungkin kecuali kedua kaki pertama kali
digantung di dalam reaktor.
2 November 2006
Gambar 7. Korban pertama kemungkinan besar
duduk di langkan manway reaktor sempit
antara stud dan bukaan untuk lebih dekat ke
pita.
3.2.2 Masuknya Reaktor Disengaja
Skenario lainnya adalah bahwa korban pertama
mungkin dengan sengaja memasuki reaktor untuk
mengambil rekaman itu. Setelah beberapa kali gagal
untuk mengambil selotip dengan pengait kawat, dia
bisa saja menurunkan dirinya di dalam wadah,
berniat untuk segera mengambil selotip itu lalu
memanjat keluar.
Dalam skenario ini, dia akan membutuhkan rekan
kerjanya (korban kedua) untuk membantunya
keluar, mungkin dengan memasukkan tangga
terdekat, karena jarak lima kaki ke baki
mencegahnya memanjat keluar melalui 24 inci.
manway tanpa bantuan (lihat Gambar 6). Namun,
kecuali dia menahan napas, dia akan pingsan
karena kekurangan oksigen dalam satu atau dua
napas ketika dia mengulurkan tangan untuk
mengambil pita itu.18
18 Selain gas pembersih nitrogen yang mengalir
melalui manway, tubuhnya memindahkan lebih banyak
nitrogen keluar dari manway dan di sekitar kepalanya saat
dia masuk.
9
Studi Kasus Kilang Valero
3.3 Upaya Penyelamatan Gagal
Mandor kru yang bekerja dengan korban pertama
di peron kemungkinan besar melihatnya jatuh di
atas nampan segera setelah dia berada di dalam
reaktor. Seandainya mandor menerapkan
pelatihan tanggap daruratnya, dia akan segera
mengumumkan keadaan darurat di radio dan
tetap berada di peron, dengan aman jauh dari
manway sampai tanggap darurat yang memenuhi
syarat.
personil tiba. Namun, kesaksian saksi mata
menegaskan bahwa mandor meraih tangga di
dekatnya, mendorongnya ke bawah manway,
dan dengan cepat naik ke reaktor.
Dalam beberapa napas mandor adalah korban
kedua yang menyerah pada kekurangan
oksigen. Keinginannya untuk membantu rekan
kerjanya melampaui pengalaman kerja kilang,
pelatihan keselamatan, dan protokol tanggap
darurat yang tepat.
Terlalu sering, dan seperti yang diilustrasikan oleh kasus
ini, calon penyelamat19 menjadi korban. Satu studi
melaporkan bahwa dari 88 total kematian masuk ruang
terbatas, 34 pekerja (39 persen) meninggal saat
mencoba menyelamatkan rekan kerja.
(Jurnal Penelitian Keselamatan, 1990). Studi lain
melaporkan bahwa dalam delapan insiden
didokumentasikan selama 18 bulan, sepuluh penyelamat
meninggal selama upaya penyelamatan. Dalam dua dari
delapan, korban selamat tetapi penyelamat meninggal
(NIOSH, 1986).
CSB mencatat dalam Bahaya Asfiksia Nitrogen
Buletin Keselamatan, "Salah satu masalah
yang paling sulit mengenai keadaan darurat
atmosfer berbahaya adalah manusia
19 Istilah “penyelamat” berarti rekan kerja atau orang lain
individu yang mencoba membantu seseorang dalam kesusahan tanpa terlebih
dahulu memastikan keselamatan mereka sendiri. “Penanggap darurat” adalah
individu yang terlatih dan memenuhi syarat yang menerapkan tindakan
pencegahan keselamatan yang tepat selama penyelamatan atau pemulihan.
2 November 2006
naluri untuk membantu seseorang dalam kesusahan" (USCSB,
2003).
3.4 Bahaya Nitrogen
Pelatihan Kesadaran
Catatan pelatihan dan wawancara pekerja
menegaskan bahwa kedua korban kemungkinan
besar sadar bahwa nitrogen dapat menjadi bahaya
sesak napas. Korban pertama memiliki pengalaman
hampir sepuluh tahun bekerja di kilang; yang kedua
memiliki lebih dari 25, dan telah memberikan
pelatihan kesadaran bahaya kepada banyak rekan
kerja sepanjang karirnya.
Selain itu, karyawan Valero dan Matrix
diberikan kesadaran bahaya dan pelatihan
ruang terbatas yang membahas bahaya
sesak napas nitrogen ruang terbatas.
Namun, pekerja Valero dan Matrix yang
diwawancarai oleh CSB
penyelidik menyatakan bahwa pelatihan mereka
tidak membahas kemungkinan bahwa atmosfer
kekurangan oksigen mungkin ada di luar ruang
terbatas di dekat bukaan akses.
Sementara publikasi industri20 mengatasi bahaya
sesak napas nitrogen ruang terbatas, CSB
menemukan bahwa baik pedoman keselamatan
industri maupun pedoman perusahaan Valero,
prosedur lokasi, atau materi pelatihan terkait tidak
secara memadai menangani risiko sesak napas
yang disebabkan oleh kemungkinan akumulasi
nitrogen di luar ruang terbatas selama
pembersihan nitrogen .
Risiko ini, sesak napas di luar ruang
terbatas, tidak secara luas diakui sebagai
bahaya bagi pekerja. OSHA “Izin-
20 Pencegahan Kecelakaan di Oksigen-Kaya dan Oksigen-
Suasana Kurang (CGA, 1992) dan Standar API
2217A, Pedoman Kerja Aman di Ruang Terbatas
Inert di Minyak Bumi dan
Industri Petrokimia (API, 2005).
10
Studi Kasus Kilang Valero
Standar Ruang Terbatas yang Disyaratkan (OSHA,
1994) secara khusus membahas bahaya yang
terkait dengan gas inerting "seperti nitrogen" di
dalam ruang terbatas. Institut Nasional
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (NIOSH) dan
American Society of Safety Engineers (ASSE)
menerbitkan panduan keselamatan untuk
pekerjaan ruang terbatas. Publikasi ini secara
menyeluruh membahas tindakan pencegahan dan
peringatan yang melibatkan sesak napas nitrogen
di dalam ruang terbatas. Namun, mereka tidak
cukup memperingatkan kemungkinan bahaya
sesak napas di luar, di dekat bukaan akses.
Buletin Keamanan CSB, Bahaya Asfiksia
Nitrogen, memperingatkan:
Ketika korban jiwa dan cedera
terjadi di 'area
terbuka',...bahaya sesak napas
tidak diharapkan dan personel
biasanya menjadi lengah.
Ini juga menekankan bahwa program pelatihan yang
komprehensif harus mencakup tindakan pencegahan
saat bekerja di sekitar peralatan terbuka.
Publikasi, Bahaya Penanganan
Nitrogen dan Katalis (IChemE, 2004),
juga membahas bahaya nitrogen
sesak napas bagi pekerja di sekitar manways terbuka.
Buklet ini, yang memperingatkan bahwa nitrogen adalah
“salah satu gas paling berbahaya yang ditemukan di
kilang dan pabrik kimia”, merekomendasikan untuk
memasang penghalang peringatan dan monitor/alarm
oksigen di area sekitar jalur pelayaran terbuka yang
dapat menimbulkan
bahaya sesak napas bagi pekerja.
3.4.1 Kekurangan Oksigen Akut Dengan
Cepat Membanjiri Korban
Pelatihan pekerja Valero dan Matrix tidak
menekankan bahwa peralatan yang mengandung
gas pembersih nitrogen pekat (oksigen
2 November 2006
konten kurang dari sekitar 10 persen) dengan cepat
mengatasi korban tanpa peringatan (Lihat Tabel 1).
Setelah hanya satu atau dua napas, konsentrasi
oksigen dalam darah turun sangat rendah, dan
korban kemungkinan besar akan kehilangan
kesadaran dalam waktu kurang dari 60 detik
(Angkatan Udara AS, 1995). Kematian terjadi dalam
beberapa menit.
Baik upaya penyelamat untuk membantu rekan kerjanya,
dan kemungkinan masuknya reaktor yang disengaja
oleh korban pertama, menunjukkan bahwa beberapa
pekerja mungkin percaya bahwa mereka dapat menahan
napas cukup lama untuk memasuki atmosfer yang
kekurangan oksigen dan kembali ke tempat yang aman
sebelum diatasi. Pekerja mungkin secara keliru
menyimpulkan bahwa mereka dapat menahan napas
saat berada di dalam reaktor, mirip dengan kemampuan
mereka untuk menahan napas saat berenang di bawah
air.
Perenang sangat sadar bahwa menghirup air
menyebabkan batuk yang tiba-tiba dan tidak terkendali.
Ini adalah rangsangan kuat yang membantu perenang
menahan refleks pernapasan tubuh bahkan setelah
terendam dalam waktu yang lama. Tetapi nitrogen, yang
tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna, tidak
memberikan rangsangan untuk secara sukarela melawan
refleks pernapasan. Dalam keadaan yang sangat
emosional dan fisik
menuntut keadaan darurat, sangat tidak
mungkin seseorang akan menahan
napas.
Selain itu, pekerja mungkin tidak menyadari
komplikasi berbahaya lainnya: menghirup
nitrogen atau gas inert lainnya menekan
respons refleks pernapasan otak. Refleks
pernapasan dikendalikan terutama oleh
jumlah karbon dioksida dalam darah
daripada kekurangan oksigen. Biasanya,
kemampuan untuk menahan napas secara
sukarela akhirnya dikuasai oleh pusat kendali
pernapasan otak, yang dipicu oleh
peningkatan konsentrasi karbon dioksida
dalam darah, dikombinasikan dengan
11
Studi Kasus Kilang Valero
penurunan pH darah. Jika nitrogen kemurnian
tinggi atau gas inert lainnya dihirup, tubuh
mungkin berhenti bernapas, karena akumulasi
karbon dioksida dalam darah tidak cukup untuk
merangsang refleks pernapasan (Lumb, 2005).
3.5 Prosedur Kerja Aman
Nitrogen
Kilang Valero memiliki prosedur kerja yang aman
untuk menggunakan nitrogen, tetapi penerapannya
tidak memadai pada malam kejadian. Prosedur
tersebut mengharuskan operator untuk memasang
barikade dan memasang tanda peringatan di semua
titik akses peralatan (Gambar 8) sebelum
pembersihan nitrogen dimulai, dan membuat daftar
semua personel yang bekerja di dalam area barikade
menggunakan log masuk area yang dikendalikan.
Barikade dan log kontrol tidak digunakan di manway
R1 pada malam kejadian, meskipun reaktor berada
pada pembersihan nitrogen yang dibuang langsung
ke area platform kerja.
Gambar 8. Barikade dan peringatan area yang
dikontrol pembersihan nitrogen dipasang di
platform R1 setelah insiden.
Prosedur kerja udara segar situs Valero21
berlaku untuk "daerah yang diketahui atau dicurigai
21 Prosedur Valero mengharuskan pekerja untuk menggunakan self-
berisi peralatan pernapasan atau penyegar terus menerus
2 November 2006
mengandung atmosfer yang langsung berbahaya
bagi kehidupan atau kesehatan (IDLH)….”22
Namun, pembuat izin Valero tidak merinci
tindakan pencegahan ini baik pada
izin kerja aman kru boilermaker atau kru
pipefitter, meskipun pekerja mungkin terkena
atmosfer IDLH yang kekurangan oksigen yang
disebabkan oleh nitrogen yang mengalir
keluar dari manway terbuka.
CSB juga mencatat bahwa pembuat izin Valero
tidak konsisten dalam menyiapkan izin kerja untuk
kedua kru. Izin kerja yang dikeluarkan untuk kru
pipefitter dengan benar mencentang kotak
"pembersih nitrogen atau inerted" "ya" untuk
pengaturan pemasangan kembali flensa.
Pembuat ketel, di sisi lain, perlu bekerja sangat
dekat dengan jalur terbuka (Gambar 9) di mana
nitrogen keluar dari reaktor, mungkin membuat
mereka terpapar ke tingkat oksigen yang tidak
aman.
Gambar 9. Tukang pipa merakit flensa pipa 12
inci, pembuat boiler memasang flensa manway
24 inci.
peralatan pernapasan yang disuplai udara dan pemantauan udara terus
menerus di semua area kerja yang ditunjuk untuk udara segar.
22 Segera berbahaya bagi kehidupan atau kesehatan (IDLH)
berarti setiap kondisi yang menimbulkan ancaman langsung atau
tertunda terhadap kehidupan, atau yang akan menyebabkan efek
kesehatan yang merugikan yang tidak dapat diubah, atau yang akan
mengganggu kemampuan individu untuk melarikan diri tanpa
bantuan dari ruang izin (OSHA, 1994).
12
Studi Kasus Kilang Valero
Namun, pembuat izin menandai kotak
pembersihan nitrogen "T/A." Lebih lanjut, dia
tidak menyebutkan "perlu udara segar" pada
izin mereka, meskipun pembersihan akan
berlanjut selama pekerjaan perakitan pipa.
3.6 Prosedur Ruang Terbatas
yang Diperlukan Izin
Prosedur situs Valero untuk izin masuk ke ruang
terbatas mengharuskan semua titik akses ruang
terbatas terbuka yang memerlukan izin harus
diidentifikasi dengan jelas dengan tanda peringatan
(Gambar 10).23
Pembuat boiler yang ditugaskan untuk
memasang kembali pipa di R1 menyatakan
bahwa sesaat sebelum kejadian, dia dan rekan
kerjanya, dua korban, membahas persyaratan
dan batasan prosedur kerja yang aman.24 ketika
mereka mendiskusikan opsi untuk melepaskan
gulungan pita dari reaktor. CSB menyimpulkan
bahwa dia dan para korban tahu izin kerja aman
masuk ruang terbatas akan diperlukan jika
mereka tidak dapat mengambil pita dengan kait
kawat.
Gambar 10. Tanda khas yang digunakan untuk mengidentifikasi
pembukaan akses ruang terbatas yang tidak aman.
23 Penutup kayu hanya memenuhi syarat sebagai "sementara"
penghalang yang akan mencegah jatuh secara tidak sengaja
melalui lubang…” (OSHA, 1994).
24 Pekerjaan pemasangan kembali spool pipa tidak melibatkan
masuk ke dalam reaktor, jadi tidak ada kru yang
memerlukan izin masuk ruang terbatas.
2 November 2006
Meskipun dia menyatakan bahwa dia yakin kedua korban
tahu bahwa reaktor berada dalam pembersihan nitrogen,
tidak ada cukup bukti bagi CSB untuk menentukan
apakah kedua korban memiliki pengetahuan langsung
tentang pembersihan nitrogen.
3.7 Pedoman Industri
American Society of Safety Engineers (ASSE) dan
American Petroleum Institute (API) menerbitkan
pedoman yang membahas praktik kerja aman
gas inert. Praktik kerja aman masuk ruang
terbatas juga dipublikasikan secara luas (lihat
Referensi).
Namun, CSB menyimpulkan bahwa publikasi ini
tidak cukup membahas tiga elemen penting
yang terkait dengan pembersihan gas inert:
Atmosfer berbahaya (kehabisan
oksigen) mungkin ada di luar ruang
terbatas, dekat bukaan.
Kekurangan oksigen akut dengan cepat
membanjiri korban, tanpa peringatan.
Masuk tanpa perlindungan ke atmosfer yang
kekurangan oksigen untuk waktu yang lama, tidak
peduli seberapa singkat, bisa mematikan.
3.8 Analisis Peraturan
standar OSHA 1910.146, Ruang Terbatas yang
Diperlukan Izin, mencakup persyaratan untuk
masuk secara terencana dan aman ke dalam
ruang terbatas. Menurut standar, jika tempat kerja
memiliki ruang terbatas yang memerlukan izin
(sementara atau permanen), pemberi kerja harus
memberi tahu karyawan dan kontraktor yang
terpapar tentang keberadaan, lokasi, dan bahaya
yang ada di dalam ruang terbatas. Bahaya yang
mungkin ada di luar ruang terbatas berada di luar
cakupan standar ini.
13
Studi Kasus Kilang Valero
Majikan juga diharuskan memasang tanda bahaya
(Gambar 11) atau cara lain yang sama efektifnya
untuk mengidentifikasi bahaya [§146(c)(2)].
Dalam insiden ini, pita merah adalah satu-
satunya peringatan di manway—tidak ada
tanda peringatan pada saat kejadian.
Gambar 11. Tanda peringatan ruang terbatas pada
manway reaktor yang tidak aman setelah kejadian.
2 November 2006
Standar OSHA berisi persyaratan tambahan
untuk manway yang tidak aman: "Ketika
penutup pintu masuk dilepas, bukaan harus
segera dijaga oleh pagar, penutup sementara,
atau penghalang sementara lainnya yang akan
mencegah jatuh yang tidak disengaja melalui
bukaan…." [§146(c)(5)(ii)(B)]. Dalam kejadian ini,
perlindungan jatuh disediakan oleh penutup
kayu.
Namun, penutup kayu tidak dimaksudkan
untuk itu, dan tidak mencegah nitrogen
keluar dari manway.
Selain itu, standar ruang terbatas OSHA
tidak secara khusus membahas situasi di
mana bahaya atmosfer dapat hadir
langsung di luar bukaan akses ruang
terbatas.
14
Studi Kasus Kilang Valero
4.0 Bahaya Nitrogen Lainnya
Laporan
Pada tahun 1998, CSB menerbitkan laporan
ringkasan kematian akibat sesak napas
nitrogen seorang pekerja dan cedera serius
pada pekerja kedua di pabrik kimia dekat
New Orleans, Louisiana (USCSB, 1998).
Dalam insiden itu, para pekerja menutupi
ujung pipa plastik hitam dengan diameter 48
inci untuk melakukan pemeriksaan cahaya
hitam pada pipa. Nitrogen dipompa ke
sistem di hulu lokasi kerja mereka untuk
mencegah oksigen
kontaminasi di dalam pipa dan peralatan
proses. Nitrogen mengalir keluar dari pipa
terbuka tempat mereka bekerja.
Terpal plastik yang mereka pasang di atas lubang
pipa menciptakan ruang tertutup di mana nitrogen
yang terakumulasi menggantikan oksigen di udara
yang mereka hirup. Tidak menyadari bahwa
oksigen sedang digantikan oleh nitrogen yang
mengalir, mereka dikalahkan dan runtuh.
2 November 2006
Prihatin dengan kematian berkelanjutan dan
cedera serius yang melibatkan penggunaan
nitrogen, CSB melakukan studi insiden sesak
napas yang melibatkan nitrogen. Buletin
Keselamatan,Bahaya Asfiksia Nitrogen(USCSB,
2003), merangkum hasil studi CSB dan
menekankan bahaya yang terkait dengan
penggunaan nitrogen dan gas inerting lainnya.
Ini mencakup daftar “praktik baik” yang harus
diterapkan setiap kali menggunakan gas inert
atau sistem udara pernapasan yang
disediakan, dan saat bekerja di atau dekat
ruang terbatas.
Studi Kasus Valero ini menekankan kembali
pentingnya memahami bahaya yang terkait dengan
penggunaan nitrogen atau gas inert lainnya di
ruang terbatas. Lebih lanjut, ia menegaskan
kembali bahwa rekan kerja harus secara ketat
mengikuti prosedur masuk yang aman, atau
mereka dapat menjadi korban.
CSB mendorong industri untuk meninjau
kebijakan, prosedur, dan program pelatihan
menggunakan pelajaran yang dipetik dan
rekomendasi dari insiden ini dan
segera menerapkan perbaikan yang
diperlukan.
15
Studi Kasus Kilang Valero 2 November 2006

5.0 Pelajaran yang Dipetik

Insiden ini, seperti dalam banyak insiden sebelumnya
yang melibatkan kematian akibat sesak napas di ruang
terbatas, memberikan pelajaran penting dalam
kesadaran bahaya dan pelatihan tanggap darurat.
5.1 Identifikasi Bahaya
Program pelatihan pekerja harus menekankan
kesadaran bahaya sesak napas gas inert:
1. Atmosfer kekurangan oksigen di ruang
terbatas bisa mematikan hanya dalam
beberapa napas.
2. Memasuki atmosfer yang kekurangan oksigen tidak
boleh dicoba dalam keadaan apa pun tanpa
pelatihan dan peralatan pernapasan yang
disuplai dengan udara yang tepat.
5.2 Operasi Penyelamatan yang Aman
Pelatihan pekerja harus menekankan:
1. Naluri manusia yang kuat untuk membantu
seseorang dalam kesusahan, terutama teman
atau rekan kerja, terlalu sering mengakibatkan
banyak korban insiden ruang terbatas.
2. Pekerja yang tiba-tiba terlibat dalam kegiatan darurat
tidak boleh membiarkan emosi mengesampingkan
prosedur dan pelatihan kerja yang aman. Hanya
personel yang berkualifikasi dan terlatih yang
dilengkapi dengan peralatan keselamatan yang
diperlukan yang boleh mencoba melakukan
penyelamatan.

3. Perencanaan pra-pekerjaan dan walkdown

dengan seluruh tim kerja harus menekankan
pembatasan masuk ruang terbatas,
terutama ketika titik akses ruang terbatas
tanpa jaminan berada di area kerja.

4. Peringatan bahaya ruang terbatas harus

dipertahankan setiap saat selama bukaan
akses tidak diamankan.

5. Penelusuran sebelum kerja harus secara akurat

mengidentifikasi semua peralatan di mana
pembersihan gas inert mungkin mengalir ke
area kerja.

6. Penghalang dan peringatan harus dijaga di

sekitar ventilasi pembersihan terbuka setiap
saat selama kegiatan pembersihan.

16
Studi Kasus Kilang Valero
6.0 Rekomendasi
6.1 Valero Delaware City
Kilang minyak
2006-02-I-DE-R1:
Melakukan pelatihan penyegaran izin kerja yang aman untuk
semua pembuat izin dan pemberi persetujuan serta personel
dan kontraktor penyulingan yang terkena dampak.
Menekankan:
Semua pekerjaan yang diusulkan memerlukan kunjungan ke
lokasi kerja oleh pemohon dan operator unit untuk
mengidentifikasi tindakan pencegahan khusus,
status peralatan, dan persyaratan
peralatan keselamatan pribadi.
Kondisi untuk menandai kotak status
“pembersihan nitrogen atau inerted” (Ya/
Tidak/NA).
Izin harus dengan jelas mengidentifikasi
semua bahaya dan persyaratan peralatan
pelindung pribadi khusus.
Pembatasan kerja “Udara Segar” berlaku
untuk izin “Hanya penyetelan” setiap kali
atmosfer IDLH dicurigai atau diketahui
ada di area kerja.
2006-02-I-DE-R2:
Melakukan pelatihan penyegaran kontrol ruang terbatas
dan prosedur pembersihan gas inert untuk semua
personel dan kontraktor kilang yang terkena dampak.
Menekankan:
Persyaratan untuk memelihara peringatan yang
dipasang di semua titik akses ke bukaan
sementara ruang terbatas.
Persyaratan untuk memelihara peringatan yang
dipasang, barikade, dan log kontrol akses pada
peralatan selama pembersihan.
2 November 2006
Suasana kekurangan oksigen dengan cepat
menguasai korban.
Tidak ada peringatan sebelum
diatasi.
Atmosfer yang kekurangan oksigen mungkin
ada di luar bukaan ruang terbatas.
Tim penyelamat harus secara ketat mengikuti prosedur
penyelamatan yang aman.
6.2 Perusahaan Energi Valero
2006-02-I-DE-R3:
Audit prosedur izin kerja dan prosedur
keselamatan pembersihan nitrogen di setiap
kilang Valero AS. Tentukan apakah masalah yang
diidentifikasi dalam Studi Kasus ini terjadi di
tempat lain. Menerapkan tindakan korektif,
termasuk pelatihan, jika diperlukan.
2006-02-I-DE-R4:
Mewajibkan penyulingan Valero AS untuk merevisi dan
melakukan pelatihan kesadaran bahaya nitrogen.
Menekankan:
Suasana kekurangan oksigen dengan cepat
menguasai korban.
Tidak ada peringatan sebelum
diatasi.
Atmosfer yang kekurangan oksigen mungkin
ada di luar bukaan ruang terbatas.
Tim penyelamat harus secara ketat mengikuti prosedur
penyelamatan yang aman.
17
Studi Kasus Kilang Valero 2 November 2006

6.3 Kontraktor Industri 6.4 minyak bumi Amerika

Layanan Matrix, Inc. Lembaga

2006-02-I-DE-R5: 2006-02-I-DE-R6:

Lakukan pelatihan penyegaran kontrol ruang terbatas dan
prosedur pembersihan gas lembam untuk semua personel yang
terkena dampak.
Menekankan:
Persyaratan untuk memelihara peringatan yang
dipasang di semua titik akses ke bukaan
sementara ruang terbatas.
Kebutuhan untuk memelihara peringatan yang
dipasang, barikade, dan kontrol akses seperti yang
dipersyaratkan oleh klien.
Suasana kekurangan oksigen dengan cepat
menguasai korban.
Merevisi Pedoman Kerja Aman di Ruang
Terbatas Inert di Industri Minyak dan
Petrokimia (API, 2005) untuk secara jelas
mengatasi hal-hal berikut:
Suasana kekurangan oksigen dengan cepat
menguasai korban.
Tidak ada peringatan sebelum
diatasi.
Atmosfer yang kekurangan oksigen mungkin
ada di luar bukaan ruang terbatas.
Tim penyelamat harus secara ketat mengikuti prosedur
penyelamatan yang aman.

Tidak ada peringatan sebelum

diatasi.
Atmosfer yang kekurangan oksigen mungkin
ada di luar bukaan ruang terbatas.

Tim penyelamat harus secara ketat mengikuti prosedur

penyelamatan yang aman.

18
Studi Kasus Kilang Valero 2 November 2006

6.5 Masyarakat Amerika 6.6 Gas Terkompresi

Insinyur Keselamatan Asosiasi
2006-02-I-DE-R7: 2006-02-I-DE-R8:

Merevisi Persyaratan Keamanan untuk Ruang Mengeluarkan peringatan keselamatan untuk mengatasi
Terbatas, ANSI/ASSE Z117.1 untuk menekankan bahaya nitrogen/gas inert di ruang terbatas. Tekankan
bahwa: bahwa:

Suasana kekurangan oksigen dengan cepat Suasana kekurangan oksigen dengan cepat
menguasai korban. menguasai korban.

Tidak ada peringatan sebelum Tidak ada peringatan sebelum

diatasi. diatasi.
Atmosfer yang kekurangan oksigen mungkin Atmosfer yang kekurangan oksigen mungkin
ada di luar bukaan ruang terbatas. ada di luar bukaan ruang terbatas.

Tim penyelamat harus secara ketat mengikuti prosedur Tim penyelamat harus secara ketat mengikuti prosedur

penyelamatan yang aman. penyelamatan yang aman.

19
Studi Kasus Kilang Valero 2 November 2006

7.0 Referensi

American National Standard Institute (ANSI)/American Society of Safety Engineers (ASSE), 2003.
Persyaratan Keamanan untuk Ruang Terbatas, ANSI/ASSE Z117.1-2003.

American Petroleum Institute (API), 2005. Pedoman Kerja Aman di Ruang Terbatas Inert di
Industri Minyak dan Petrokimia, Standar API 2217A, edisi ke-3, Januari 2005.

Seri Keamanan Proses BP, 2004. Bahaya Penanganan Nitrogen dan Katalis, Institusi Insinyur
Kimia (IChemE), Rugby, Inggris

Asosiasi Gas Terkompresi, Inc. (CGA), 1999. Buku Pegangan Gas Terkompresi, 4th edisi, 1999.

CGA, 1992. Pencegahan Kecelakaan di Atmosfer yang Kaya Oksigen dan Kekurangan Oksigen, CGA P-14-
1992.

CGA, 2001. Buletin Keselamatan, Atmosfer Kekurangan Oksigen, SB-2, edisi ke-4, 2001.

Finkel, Martin H., 2000. Pedoman untuk Pekerjaan Panas di Ruang Terbatas; Praktik yang Direkomendasikan untuk
Ahli Higiene Industri dan Profesional Keselamatan, ASSE, 2000.

Harris, Michael K., Lindsay E. Booher, dan Stephanie Carter, 1996. Pedoman Lapangan untuk Ventilasi
Sementara Ruang Terbatas, Asosiasi Kebersihan Industri Amerika, 2000.

Manwaring, JC dan C. Conroy, 1990. “Kematian Terkait Ruang Angkasa Terbatas: Pengawasan
dan Pencegahan, "Jurnal Penelitian Keselamatan, Jil. 21, hlm. 157-164.

Lumb, Andrew B., 2005. Fisiologi Pernafasan Terapan Nunn, Butterworth-Heinemann, 6th ed.,
2005.

Martin, Lawrence, 1997. "Efek Tekanan Gas di Kedalaman: Narkosis Nitrogen, Toksisitas CO dan CO2,
Toksisitas Oksigen, dan Pemadaman 'Air Dangkal'," Penjelasan Scuba Diving, Fisiologi dan Aspek Medis
dari Scuba Diving.

McManus, Neil, 1999. Keselamatan dan Kesehatan di Ruang Terbatas, Penerbit Lewis/CRC Press.

Rekus, John F., 1994. Buku Pegangan Ruang Sempit Lengkap, Penerbit Lewis/CRC Press.

Institut Nasional Keselamatan dan Kesehatan Kerja (NIOSH), 1987. Panduan Keselamatan di Ruang
Terbatas, Publikasi 87-113, Juli 1987.

NIOS, 1986. Mencegah Kematian Akibat Kerja di Ruang Sempit, DHHS (NIOSH) Publikasi No.
86-110, Januari 1986.

Angkatan Udara AS, 1995. "Fisiologi Pernafasan Ketinggian"," Panduan Ahli Bedah Penerbangan USAF,
Bab 2, direvisi oleh Paul W. Fisher, Ph.D.

20
Studi Kasus Kilang Valero 2 November 2006

Departemen Tenaga Kerja AS, Administrasi Keselamatan dan Kesehatan Kerja (OSHA). Topik Keselamatan dan
Kesehatan: Ruang Terbatas, www.osha.gov/SLTC/confinedspaces/index.html, Juni 2006.

OSHA, 1994. Ruang Terbatas yang Diperlukan Izin, 29 CFR 1910.146, Mei 1994.

Badan Investigasi Keselamatan dan Bahaya Kimia AS (USCSB), 1998. Laporan Ringkasan:
Asfiksia Nitrogen, Union Carbide Corporation, Laporan No. 1998-05-I-LA.

USCSB, 2003. Buletin Keselamatan: Bahaya Asfiksia Nitrogen, No. 2003-10-B, Juni 2003.

21
Studi Kasus Kilang Valero 2 November 2006

Badan Investigasi Keselamatan dan Bahaya Kimia AS (CSB) adalah lembaga Federal independen yang
misinya adalah memastikan keselamatan pekerja, publik, dan lingkungan dengan menyelidiki dan
mencegah insiden bahan kimia. CSB adalah organisasi investigasi ilmiah; itu bukan badan penegak atau
pengatur. Didirikan berdasarkan Amandemen Undang-Undang Udara Bersih tahun 1990, CSB
bertanggung jawab untuk menentukan akar dan penyebab kecelakaan, mengeluarkan rekomendasi
keselamatan, mempelajari masalah keamanan bahan kimia, dan mengevaluasi efektivitas lembaga
pemerintah lain yang terlibat dalam keselamatan bahan kimia.
Tidak ada bagian dari kesimpulan, temuan, atau rekomendasi CSB yang berkaitan dengan kecelakaan
kimia apa pun yang dapat diterima sebagai bukti atau digunakan dalam tindakan atau tuntutan ganti
rugi apa pun. Lihat 42 USC 7412(r)(6)(G). CSB mengumumkan tindakan dan keputusannya melalui laporan
investigasi, laporan ringkasan, buletin keselamatan, rekomendasi keselamatan, studi kasus, ringkasan
insiden, publikasi teknis khusus, dan tinjauan statistik. Informasi lebih lanjut tentang CSB tersedia di
www.csb.gov.

Publikasi CSB dapat diunduh di www.csb.gov

atau diperoleh dengan menghubungi:
Dewan Investigasi Keselamatan
dan Bahaya Kimia AS
Kantor Urusan Kongres, Publik, dan Dewan
2175 K Street NW, Suite 400
Washington, DC 20037-1848
(202) 261-7600

Laporan Investigasi CSB adalah laporan formal dan

terperinci tentang kecelakaan kimia yang signifikan dan
mencakup temuan utama, akar penyebab,
dan rekomendasi keselamatan. Investigasi
Bahaya CSB adalah studi yang lebih luas dari
bahaya kimia. Buletin Keselamatan CSB adalah publikasi
singkat dengan minat umum yang menyediakan
informasi baru atau penting tentang pencegahan
kecelakaan kimia. Studi Kasus CSB adalah laporan singkat
tentang kecelakaan tertentu dan mencakup diskusi tentang
pencegahan yang relevan
praktek. Semua laporan dapat menyertakan
rekomendasi keselamatan bila perlu. CSB
Investigasi Intisari adalah bahasa sederhana
ringkasan Laporan Investigasi.

22