Nama : ................................................................................
NIM : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ................................................................................
Agama : ................................................................................ Pas Foto
Penasehat Akademik : ................................................................................ 3x4
No. HP/ Whatsapp : ................................................................................
Jurusan/ Program Studi : ................................................................................
Semester Pembayaran : ................................................................................
Beasiswa KIP : Ya / Tidak *
Fotocopy Kartu KIP : ................................................................................
UKT (1 s.d 6) : (1) (2) (3) (4) (5) (6) **
Besaran UKT : Rp. .........................................................................
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