Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI


UNIVERSITAS RIAU
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Kampus Binawidya, Jl. H.R. Soebrantas Km. 12,5 Panam Pekanbaru 28293
Telepon (0761) 63277, 35675 Faxsimile (0761) 63277
Laman : www.fisip.unri.ac.id Email: fisipunri@yahoo.co.id

FORMULIR DAFTAR ULANG MAHASISWA

Nama : ................................................................................
NIM : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ................................................................................
Agama : ................................................................................ Pas Foto
Penasehat Akademik : ................................................................................ 3x4
No. HP/ Whatsapp : ................................................................................
Jurusan/ Program Studi : ................................................................................
Semester Pembayaran : ................................................................................
Beasiswa KIP : Ya / Tidak *
Fotocopy Kartu KIP : ................................................................................
UKT (1 s.d 6) : (1) (2) (3) (4) (5) (6) **
Besaran UKT : Rp. .........................................................................

TANGGAL KELOMPOK SKS TOTAL PARAF


SEMESTER IP IPK CATATAN
KONSULTASI UKT DIAMBIL SKS DOSEN
1

10

11

12

13

14

Persyaratan : Pekanbaru, __________________________


1. Fotocopy Bukti Pembayaran SPP/ UKT: 1 Lembar Yang bersangkutan,
2. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM): 1 Lembar
3. Pas Foto Latar Belakang Merah Ukuran 3x4: 1 Lembar
4. Kartu Studi Mahasiswa (KSM)
5. Map Business File Warna Merah : 1 Buah
6. KRS yang ditandatangani oleh PA
7. KHS Terakhir (dicetak melalui Portal Akademik) _______________________________
››Semua persyaratan disusun dan dimasukan ke Map Business File NIM

*Coret yang tidak perlu **Checklist untuk pilihan

Anda mungkin juga menyukai