formulir peminjaman dan pengembalian peralatan laboratorium prodi

s1 keperawatan
STIK GIA MAKASSAR
Jl. Tanjung Bunga No. 59(32), Makassar Telp. 0411-873167, 853659 Fax. 0411-851483

MATA KULIAH :................................................................ SEMESTER GANJIL 2019/2020

JENIS PRAKTIKUM :.........................................................................................................................................
DOSEN/ASISTEN :.........................................................................................................................................
HARI/TANGGAL :.........................................................................................................................................
NAMA PEMINJAM :.......................................................... ...... NIM :.......................................................
PRODI :................................................................. JAM :...............SELESAI:......................
KELAS :................................................................. KELOMPOK :........................................
AMBIL KEMBALI PARAF
NO NAMA ALAT JUMLAH KONDISI JUMLAH KONDISI PETUGAS
LAB

Atas pengajuan peminjaman alat-alat tersebut diatas, saya bertanggung jawab untuk
mengembalikan alat-alat tersebut setelah selesai dipergunakan dalam keadaan baik dan lengkap.
Kami akan mematuhi tata tertib yang berlaku dilaboratorium.
Makassar,..............................2020
Mengetahui;
Petuga laboratorium Dosen Mata Kuliah yang meminjam

(Siti Masita, S.Kep. Ns, M.Kes) ( ) ( )