PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CARITA
Jln.Raya Carita – Labuan KM 06 Tlp ( 0253) 802354 Kode Pos 42264
Email : puskesmas.carita@gmail.com

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
KEPALA PUSKESMAS
DENGAN
SELURUH KARYAWAN

Pada hari minggu tanggal telah dibuat dan ditandatangani suatu Kesepakatan Bersama (Memorandum
Of Understanding) untuk selanjutnya disebut dengan MOU oleh dan antara :

Nama                   : Hj. Tien Sulaisiah

Jabatan                 : Kepala UPT Puskesmas Carita

Alamat                  : Jl. Raya Labuan KM. 06 Labuan – Pandeglang Telp. ( 0253 ) 802354 Kode Pos
42264

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Manajemen Puskesmas yang berkedudukan di Jl. Raya Labuan
KM. 06 , sesuai kesepakatan dan untuk selanjutnya desebut PIHAK PERTAMA.

Nama                    : ( nama terlampir )

Jabatan                : Karyawan/karyawati UPT Puskesmas Carita

Alamat                  : Jl. Jl. Raya Labuan KM. 06 Labuan – Pandeglang

Dalam hal ini bertindak dan atas nama karyawan dan karyawati UPT Puskesmas Carita yang
berkedudukan di Jl. Raya Labuan Lesung KM. 06 Labuan – Pandeglang dan untuk selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Selanjutnya para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA adalah Kepala UPT Puskesmas carita dimana telah memiliki komitmen
untuk meningkatkan mutu dan kinerja UPT Puskesmas carita.
2. PIHAK KEDUA adalah seluruh karyawan dan karyawati lembaga berbentuk UPT Puskesmas
carita, dimana telah memiliki komitmen bersama untuk meningkatkan mutu dan kinerja UPT
Puskesmas carita.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan
dalam MOU ini sebagai berikut :

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN 

1. Kedua belah pihak sepakat untuk berkomitmen komitmen bersama untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Upt puskesmas carita.
2. Hal di atas bertujuan untuk melaksanakan tugas-tugas sebagai karyawan dan karyawati dengan
penuh rasa tanggung jawab.
 Pasal 2

JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu satu tahun terhitung sejak tanggal 03 Maret 2020 sampai
dengan tanggal 03 Maret 2021 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :

Mensosialisasikan maksud dan tujuan MOU ini dibuat.

2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :

1. Melaksanakan tugas sebagai karyawan dengan rasa tanggung jawab demi terwujudnya
peningkatan mutu dan kinerja Upt puskesmas carita.
2. Menerima segala konsekwensi atas pekerjaannya.

PASAL 4

KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam MOU ini, akan diberikan dalam
bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MOU ini.

PASAL 5

PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup sebagai alat bukti yang
mempunyai ketentuan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA                                                          PIHAK PERTAMA

Hj. Tien Sulaisiah

dr. Immanuel Pasaribu NIP. 19770510 200312 2 002
NIP. 19810501 200902 1 003