KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SIAK

NOMOR : /KPTS/RSUD/2017

TENTANG

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

DIREKTUR RSUD SIAK,

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan tugas dan terjaminnya

pelayanan kesehatan di RSUD Siak, maka dipandang perlu
ditetapkan dan diberlakukan persetujuan tindakan medis
(informed consent) di RSUD Siak
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas, maka
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RSUD
Siak

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 53 Tahun 1999 tentang

Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu,
Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten
Karimun, Kabupaten Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi
dan Kota Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3920) sebagaimana telah diubah
beberapa kali dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun
2008 tentang Perubahan Ketiga Atas Undang-Undang Nomor
53 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan,
Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten
Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Natuna, Kabupaten
Kuantan Singingi dan Kota Batam (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 107, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4880);
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 23 Tahun 1992
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);
3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004
tentang Praktek Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
 MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SIAK TENTANG PERSETUJUAN

TINDAKAN KEDOKTERAN.

KESATU : Setiap merawat pasien dan setiap akan melakukan tindakan

medis, harus melaksanakan Informed Consent.

KEDUA : Pelaksanaan informed consent mengacu pada peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

KETIGA : Dokter diharuskan memberikan penjelasan, dan pasien/ keluarga

menandatangani formulir Informed Consent (IC) seperti terlampir.

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan surat
keputusan ini, akan ditinjau kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Siak Sri Indrapura

pada tanggal :

DIREKTUR RSUD SIAK,

dr.H.BENNY CHAIRUDDIN,Sp.An.,M.Kes
Penata Tk. I
NIP. 19751025 200501 1 008
 Lampiran I : Keputusan Direktur RSUD Siak
Nomor : /KPTS/RSUD/2017
Tanggal : September 2017

TIM PELAKSANAAN PELAYANAN PASIEN RUMAH SAKIT

(HOSPITAL CASE MANAGER)
DI LINGKUNGAN RSUD SIAK
TAHUN 2017

NO NAMA JABATAN JABATAN DALAM TIM

1 dr. BAIQ ERNI SUYATNA MURNI Kepala Seksi Pelayanan Medis Case Manager Tingkat Rumah Sakit
Case Manager Tingkat Instalasi Rawat Inap dan
2 dr. FATKHAULI SALVIANI, M.Kes Dokter Umum
Rawat Jalan
3 dr. POFI RISANTI YARSY Dokter Umum Case Manager Tingkat Instalasi Rawat Darurat
4 YUNIKE ARWINA, SST Karu Rawat Jalan Case Manager Tingkat Unit Rawat Jalan
5 ZAINAH, AMK Karu IGD Case Manager Tingkat Unit Gawat Darurat
6 RABITA, SST Karu VK Case Manager Tingkat Unit Ruangan VK
7 NURHABIBAH RAMBE, Amd. Keb Karu Nifas Case Manager Tingkat Unit Ruangan Nifas
8 SUMI RAHMI, AMK Karu Neonatologi Case Manager Tingkat Unit Ruangan Neonatologi
9 Ns. MURTIANA ARIANTI, S.Kep Karu VIP Case Manager Tingkat Unit Ruangan VIP
Case Manager Tingkat Unit Ruangan Unit Shafa
10 Ns. RADEN RORO ATIH UTARI RIZKI, S.Kep Karu Shafa Internis
Internis
Case Manager Tingkat Unit Ruangan Shafa
11 NUNUNG PUSPITA, AMK Karu Shafa Bedah
Bedah
12 EKA NOVIANTI, AMK Karu Rawat Anak Case Manager Tingkat Unit Rawat Anak
13 MASRUMI, AMK Karu ICU Case Manager Tingkat Unit ICU
14 Ns. SRI ISNAINI, S.Kep Karu OK Case Manager Tingkat Unit OK
15 NUR EVIYANI, AMK Karu Rawat Inap Paru-Paru Case Manager Tingkat Unit Rawat Inap Paru

DIREKTUR RSUD SIAK,

dr.H.BENNY CHAIRUDDIN,Sp.An.,M.Kes
Penata Tk. I
NIP. 19751025 200501 1 008