SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasan Basri

Tempat/Tanggal Lahir : Ponorogo, 21 mei 1990

Pendidikan Terakhir : SMA

Alamat : Desa Jati Baru Kec. Bunga Raya Kab. Siak

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bersedia ditempatkan dimana saja,

dan melaksanakan tugas dimanapun tempat atau ruangan yang telah ditentukan, dan akan
mentaati peraturan yang ditetapkan dilingkungan RSUD TENGKU RAFIAN SIAK SRI
INDRAPURA, dan apabila Saya tidak memenuhi penyataan ini, Saya bersedia menerima
hukuman/ sanksi yang telah ditetapkan.

Demikian surat penyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, Desember 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Hasan Basri
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KORNELIS SAPUTRA.A

Tempat/Tanggal Lahir : Siak, 30 Mei 1988

Pendidikan Terakhir : SMA

Alamat : JL.SULTAN SYARIF KASIM

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bersedia ditempatkan dimana saja,

dan melaksanakan tugas dimanapun tempat atau ruangan yang telah ditentukan, dan akan
mentaati peraturan yang ditetapkan dilingkungan RSUD TENGKU RAFIAN SIAK SRI
INDRAPURA, dan apabila Saya tidak memenuhi penyataan ini, Saya bersedia menerima
hukuman/ sanksi yang telah ditetapkan.

Demikian surat penyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, Desember 2017

Yang Membuat Pernyataan,

KORNELIS SAPUTRA.A
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUYUN NITASARI

Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk Muda, 01 Januari 1991

Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan

Alamat : JL.SULTAN SYARIF KASIM

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bersedia ditempatkan dimana saja,

dan melaksanakan tugas dimanapun tempat atau ruangan yang telah ditentukan, dan akan
mentaati peraturan yang ditetapkan dilingkungan RSUD TENGKU RAFIAN SIAK SRI
INDRAPURA, dan apabila Saya tidak memenuhi penyataan ini, Saya bersedia menerima
hukuman/ sanksi yang telah ditetapkan.

Demikian surat penyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, Desember 2017

Yang Membuat Pernyataan,

YUYUN NITASARI
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUMONO

Tempat/Tanggal Lahir : Yogyakarta, 02 Maret 1958

Pendidikan Terakhir : SMA

Alamat : Siak Raya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bersedia ditempatkan dimana saja,

dan melaksanakan tugas dimanapun tempat atau ruangan yang telah ditentukan, dan akan
mentaati peraturan yang ditetapkan dilingkungan RSUD TENGKU RAFIAN SIAK SRI
INDRAPURA, dan apabila Saya tidak memenuhi penyataan ini, Saya bersedia menerima
hukuman/ sanksi yang telah ditetapkan.

Demikian surat penyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, Desember 2017

Yang Membuat Pernyataan,

JUMONO
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RACHMAD HIDAYAT

Tempat/Tanggal Lahir : SUNGAI ALAM, 07 MARET 1992

Pendidikan Terakhir : D III PEREKAM MEDIS

Alamat : JL. PARIT BARU GG KANGKUNG. SIAK

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bersedia ditempatkan dimana saja,

dan melaksanakan tugas dimanapun tempat atau ruangan yang telah ditentukan, dan akan
mentaati peraturan yang ditetapkan dilingkungan RSUD TENGKU RAFIAN SIAK SRI
INDRAPURA, dan apabila Saya tidak memenuhi penyataan ini, Saya bersedia menerima
hukuman/ sanksi yang telah ditetapkan.

Demikian surat penyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, Desember 2017

Yang Membuat Pernyataan,

RACHMAD HIDAYAT
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YOZA NIWALATAMI

Tempat/Tanggal Lahir : SIAK. 07 JULI 1990

Pendidikan Terakhir : S1 KESEHATAN MASYARAKAT

Alamat : DESA PALUH RT/RW 001/001. MEMPURA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bersedia ditempatkan dimana saja,

dan melaksanakan tugas dimanapun tempat atau ruangan yang telah ditentukan, dan akan
mentaati peraturan yang ditetapkan dilingkungan RSUD TENGKU RAFIAN SIAK SRI
INDRAPURA, dan apabila Saya tidak memenuhi penyataan ini, Saya bersedia menerima
hukuman/ sanksi yang telah ditetapkan.

Demikian surat penyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, Desember 2017

Yang Membuat Pernyataan,

YOZA NIWALATAMI
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DELVI KUSMERI

Tempat/Tanggal Lahir : INDRAPURA. 27 DESEMBER 1984

Pendidikan Terakhir : S1 ILMU SOSIAL

Alamat : JL. SULTAN SYARIF KASIM.GG YAHYA NO 14

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bersedia ditempatkan dimana saja,

dan melaksanakan tugas dimanapun tempat atau ruangan yang telah ditentukan, dan akan
mentaati peraturan yang ditetapkan dilingkungan RSUD TENGKU RAFIAN SIAK SRI
INDRAPURA, dan apabila Saya tidak memenuhi penyataan ini, Saya bersedia menerima
hukuman/ sanksi yang telah ditetapkan.

Demikian surat penyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, Desember 2017

Yang Membuat Pernyataan,

DELVI KUSMERI
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SARIANA

Tempat/Tanggal Lahir : SIAK, 12 MARET 1990

Pendidikan Terakhir : SMA

Alamat : JL. SUTOMO GG ALHUDA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bersedia ditempatkan dimana saja,

dan melaksanakan tugas dimanapun tempat atau ruangan yang telah ditentukan, dan akan
mentaati peraturan yang ditetapkan dilingkungan RSUD TENGKU RAFIAN SIAK SRI
INDRAPURA, dan apabila Saya tidak memenuhi penyataan ini, Saya bersedia menerima
hukuman/ sanksi yang telah ditetapkan.

Demikian surat penyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, Desember 2017

Yang Membuat Pernyataan,

SARIANA