Daftr Permohonan Alkes

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS DAYAMURNI
KECAMATAN TUMI JAJAR
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 298 – Telp. (0724) 351203
SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. Irsyad Harahap. A
NIP/ NRPTT :
Pangkat/ Golongan : Penata / III c
Jabatan : PLH. Pimpinan Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumi Jajar.
Memberi rekomendasi kepada :
Nama : Solaicha Fitriyah
NIP : 19670508 198802 1 001
Jabatan : Bidan Desa
Untuk dapat diterima menjadi mahasiswa di STIKES MITRA LAMPUNG guna melanjutkan
pendidikan program S-2 Kesehatan.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dayamurni, Tanggal 4 April 2009
PLH. Pimpinan Puskesmas Dayamurni

Kecamatan Tumi Jajar
Drg. M. ALI MAMORA

NIP. 19710509 200501 1 003
PUSKESMAS DAYAMURNI
Nomor : 602 /PKM-DM/TJ/XI/2005. Kepada :

Lampiran :- Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Perpanjangan & usulan Kabupaten Tulang Bawang
baru honor Daerah tahun 2006. Cq. Kasubag. Kepegawaian
Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulang Bawang
Di –
M E N G G A LA
Dengan hormat,
Dengan ini kami usulkan perpanjangan Honor Daerah (PHL) dan usulan baru Tenaga
Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumi Jajar untuk periode tahun 2006, sebagai berikut :
1. Daftar Nama Perpanjangan PHL

NO NAMA PENDIDIKAN TMT PHL KET
1. Wahyudin SPK 2002 S/D 2005
2. Noviana Eka Indrawati D-1 Komputer 2003 S/D 2005
3. Meida Wati D-III Keperawatan 2003 S/D 2005
4. Susi Dayana AKG 2005
5. Sri Astuti D-III Keperawatan 2005
2. Daftar Nama Usulan Baru PHL

NO NAMA PENDIDIKAN TMT PHL KET
1. Widya Wati D-III Keperawatan -
2. Eni Yuliati D-III Keperawatan -
3. Dwi Suprapti AKL -
4. Yuniar D-III Keperawatan -
5. Malikatus Solekah D-III Kebidanan -
Demikian surat usulan kami, sebagai bahan pertimbangan di lampirkan Berkas yang
bersangkutan. Kemudian atas kebijaksanaan serta terkabulnya usulan ini di ucapkan terimakasih.
Dayamurni, Tanggal 24 Nopember 2005

Pimpinan Puskesmas Dayamurni
dr. EDI WINARSO

NIP. 140 365 214
PUSKESMAS DAYAMURNI
Nomor : /PKM-DM/TJ/X/2015. Kepada :

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : usulan honor Daerah Kabupaten Tulang Bawang Barat
Cq. Kasubag. Kepegawaian
Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulang Bawang Barat
Di –
PANARAGAN
Dengan hormat,
Dengan ini kami usulkan Honor Daerah (PHL) untuk Tenaga Puskesmas Dayamurni
Kecamatan Tumi Jajar sebagai berikut :
Daftar Nama Usulan PHL

NO NAMA PENDIDIKAN KET
1. Meta Suryani SMK Cleaning Service
2. Agus Rahman SMA Jaga Malam
3. Joko Suseno STM Sopir
Dayamurni, Tanggal 20 Oktober 2015

YULISIR M. NOOR,SE,SKM,M.Kes
NIP. 19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
Nomor : 061 /PKM-DM/TJ/VIII/2006 Kepada :

Lampiran :- Yth. Ketua STMIK Darmajaya
Perihal : Rekomendasi. Di –
BANDAR LAMPUNG
Dengan hormat,
Memperhatikan surat Ketua STIMIK Darma Jaya tanggal 20 Maret 2006 No :
0321/PT.DJ/K.I/SPKP/III/2006 perihal permohonan penelitian Kerja Praktek di Puskesmas Daya
Murni Kecamatan Tumi Jajar Kabupaten Tulang Bawang.
Pada prinsipnya Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumi Jajar tidak keberatan dengan
penelitian tersebut.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat atas perhatiaanya kami ucapkan terimakasih.
Dayamurni, 8 April 2006

Dr. EDI WINARSO

NIP. 140 104 007
PUSKESMAS DAYAMURNI
Nomor : /PKM-DM/TJ/IV/2013. Kepada :

Perihal : Usulan Kabupaten Tulang Bawang Barat
Di –
PANARAGAN
Dengan hormat,
Dengan ini kami usulkan Nama Tenaga Sukarela (TKS) untuk dapat diterima menjadi
Tenaga PHL/ Honor Daerah sebagai Staf Tata Usaha di Puskesmas Dayamurni Kecamatan
Tumijajar dengan data berikut :
Nama : META SURYANI

TTL : Jejawi Oki,15 februari 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMK
Alamat : Dayamurni Kecamatan Tumijajar Kabupaten Tulang Bawang Barat.
Yang bersangkutan telah menjadi Tenaga Sukarela di Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumijajar
sejak tanggal 13 Desember 2010 s/d sekarang.
Demikian surat usulan kami, sebagai bahan pertimbangan dilampirkan berkas yang
bersangkutan. Kemudian atas kebijaksanaan serta terkabulnya usulan ini diucapkan terimakasih.
Dayamurni, Tanggal 1 Mei 2013

dr. AFIA MARLITA

NIP. 19860328 201101 2 004
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI
Nomor : /PKM-DM/TJ/V/2009

Nama : drg. M. ALI MAMORA
NIP : 19710509 200501 1 003

Pangkat/ Gol. : Penata / III c
Jabatan : PLH. Pimpinan Puskesmas Dayamurn Kecamatan Tumi Jajar
Kabupaten Tulang Bawang
Memberi rekomendasi kepada nama-nama yang tersebut dibawah ini untuk mendapatkan SPT dari Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang.
NO NAMA TTL PENDIDIKAN TMT KET.
Pesuruh / Tkng
1 Marwoto SD 15 Maret’ 83
Kebun
Bulu Wangi,
2 Tri Sukanti, Amd.Kep D-III Keperawatan 1 Jan 2006 Perawatan
11-5-1984
Dayamurni,
3 Dede Chandra, Amd.Kep D-III Keperawatan 1 Jan 2006 Perawatan
11-11-1984
Dayamurni, Cleaning service
4 Sigit Riyadi SMK 1 Juni ‘06
19-9-1981
Mulya Asri,
5 Iskak SMA 1 Jan 2007 Sopir
13-8-1986
Metro,
6 Tika Meta Sari,Amd.Kep D-III Keperawatan 1 Okt 2007 Perawatan
11-11-1986
Mulyo Asri,
7 Lucia Herlina T,Amd.Kep D-III Keperawatan 1 Des 2007 Perawatan
21-8-1984
Rumbia,
8 Hendra Lesmana P,Amd.Kep D-III Keperawatan 1 Jan 2008 Perawatan
31-8-1986
Dayamurni,
9 Jhoni Aresal,Amd.Kep D-III Keperawatan 1 Jan 2008 Perawatan
19-5-1985
Panaragan,
10 Rency,Amd.Kep D-III Keperawatan 11 Feb 2008 Perawatan
4-5-1985
Purbasakti,
11 Susanti,Amd.Ak D-III Analis 11 Sep’2008 Analis
21-1-1987
Bandar
12 Diah Murdiana Lampung, D-III Keperawatan Perawatan
11/1/1983
Dayamurni,
13 Yulita Fitriyani SMA Pelak. Teknis/TU
23/7/1982
Dayamurni,
14 Ria Gustina D-III Keperawatan Perawatan
13/8/ 1986
Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Dayamurni, Tanggal 17 Februari 2009

drg. M. ALI MAMORA

NIP. 460 027 242
PUSKESMAS DAYAMURNI
Nomor : 271/PKM-DM/TJ/IV/2006 Kepada Yth. :

Lamp. : 1 (satu) lembar. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengatar Rekomendasi. Kabupaten Tulang Bawang
Di -
MENGGALA
Dengan hormat,
Dengan ini kami kirimkan Surat Rekomendasi atas nama :
NO NAMA PENDIDIKAN KETERANGAN
1. Widya Wati D-III Keperawatan

2. Dwi Suprapti D-III Kesehatan Lingkungan
3. Meida Wati D-III Keperawatan
4. Susi Dayana D-III Kesehatan Gigi
5. Sujai D-III Keperawatan
6. Yuniar D-III Keperawatan
7. Malikatus Sholekah D-III Kebidanan
Untuk dapat tetap di tempatkan di wilayah kerja Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumi Jajar
Kabupaten Tulang Bawang.
Atas kebijaksanaan Bapak, sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terimakasih.

dr. EDI WINARSO

NIP. 140 365 214
PUSKESMAS DAYAMURNI
Nomor : 602 /PKM-DM/TJ/VI/2006 Kepada :

Lampiran :- Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Nama Pemegang Barang Kabupaten Tulang Bawang
(Bendahara Barang) Puskesmas Di –
Dayamurni. M E N G G A LA
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Bawang , Nomor :
800/1226/ DK-TB/VI/2006 tanggal : Juni 2006, Perihal : Usulan pemegang / Bendahara Barang
dan Pendataan Barang Inventaris, maka dengan ini kami usulkan nama Pemegang Barang
(Bendahara Barang) Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumi Jajar Kabupaten Tulang Bawang
sebagai berikut :
Nama : SISYANTO
NIP : 140 230 017
Pangkat/ Gol. : Pengatur TK. I/ II d
Jabatan : Staf Tata Usaha Puskesmas Dayamurni
Atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.
Dayamurni, Tanggal 12 Juni 2006

dr. EDI WINARSO

NIP. 140 365 214
PUSKESMAS DAYAMURNI
Nomor : 423/PKM-DM/TJ/VI/2006 Kepada :

Lampiran : 1 (Satu) Lembar Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Nama-nama Calon Kepala Kabupaten Tulang Bawang
Puskesmas Pembantu Di –
M E N G G A LA
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Bawang , Nomor :
400/1206/ DK-TB/V/2006 tanggal : 29 Mei 2006, Perihal : Nama-nama calon Kepala Puskesmas
Pembantu, maka dengan ini kami kirimkan nama-nama calon Kepala Puskesmas Pembantu di
wilayah kerja Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumi Jajar Kabupaten Tulang Bawang.(Daftar
Nama Terlampir)
Atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

dr. EDI WINARSO

NIP. 140 365 214
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI
Nomor : / PKM-DM/TJ/IV /2009
NIP/ NRPTT : 19710509 200501 1 003
Nama : RAYON GESURI
NIP : 19670508 198802 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK.I/ III B
Jabatan : Pelaksana Perawatan
Untuk dapat melanjutkan Pendidikan pada Program Studi D-III Kebidanan pada Poltekkes Tanjung
Karang Tahun Ajaran : 2006.

dr. EDI WINARSO

NIP. 140 365 214
PUSKESMAS DAYAMURNI
Nomor : /PKM-DM/TJ/II/2009 Kepada Yth. :

Lamp. : 1 (satu) lembar. …………………………………………..
Perihal : Pengatar Rekomendasi. Di -
T E M PAT
Dengan hormat,
Dengan ini kami kirimkan Surat Rekomendasi atas nama :
NO NAMA NIP PANGKAT / GOL. KETERANGAN
Untuk dibuatkan NPWP.
Atas kebijaksanaan Bapak, sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terimakasih.

An. Pimpinan Puskesmas Dayamurni
Ka. Tata Usaha
ELY SURYANI,SE.
PUSKESMAS DAYAMURNI
NIP. 140 229 052
SURAT REKOMENDASI
Nomor : / PKM-DM/TJ/II /2009
Sehubungan dengan rumah Dinas Dokter ke dua Puskesmas Dayamurni Kosong (tidak ditempati),
maka saya Pimpinan Puskesmas : Dayamurni Kecamatan Tumi Jajar Kabupaten Tulang Bawang,
dengan ini memberi rekomendasi kepada :
Nama : NORA VERTINA, Amd.Kep
NIP : 460 041 162
Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Pelaksana Perawatan Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumi Jajar

Kabupaten Tulang Bawang.
Untuk menempati Rumah Dinas tersebut sampai dengan dokter kedua bertugas di Puskesmas
Dayamurni Kecamatan Tumi jajar.

Drg. M. ALI MAMORA

NIP. 460 027 242
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 574/PKM-DM/TJ/ IV/2009
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19710509 200501 1 003
Memberikan rekomendasi kepada :
Nama : NORA VERTINA

NIP : 19850403 200804 2 006
Pangkat/ Golongan : Pengatur/ II c
Jabatan : Pelaksana Perawatan.
Alamat : Kamp. Karta Rk. VIII Kec. Tulang Bawang Udik Kab. Tulang
Bawang
Agar dapat dilakukan pemeriksaan kesehatan dan mendapatkan Hasil Penguji Tersendiri guna
peningkatan status dari 80% ke 100% (dari CPNS menjadi PNS).
Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Dayamurni.
Pada Tanggal : 17 APRIL 2009.
SURAT PENUNJUKAN
NOMOR : /PKM-DM/TJ/ IV/2009
PLH. PIMPINAN PUSKESMAS DAYAMURNI
Drg. M. ALI MAMORA

NIP. 19710509 200501 1 003
PUSKESMAS DAYAMURNI

NIP/ NRPTT : 460 027 242
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumi Jajar.
Menunjuk yang tersebut dibawah ini :
Nama : NORA VERTINA

NIP : 460 041 162
Pangkat/ Golongan : Pengatur/ II c
Jabatan : Pelaksana Perawatan.
Untuk menempati rumah dinas dokter ke dua, dengan ketentuan Apabila dokter ke dua bertugas di
Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumi Jajar maka bersedia pindah
Pada Tanggal : 16 Februari 2009.
PIMPINAN PUSKESMAS DAYAMURNI

Drg. M. ALI MAMORA

NIP. 460 027 242
PUSKESMAS DAYAMURNI
Nomor : 378/PKM-DM/TJ/II/2009 Kepada :

Lamp. : - Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Tenaga Kesehatan Berprestasi Kabupaten Tulang Bawang
Di –
M E N G G A LA
Dengan hormat,
Dengan ini kami ajukan daftar usulan nama-nama tenaga Kesehatan Berprastasi di
Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumi Jajar Kabupaten Tulang Bawang :
NIP PANGKAT /
NO NAMA JABATAN TEMPAT TUGAS
GOL.
Penata Muda
1 H. RAYON GESURI 140 206 097 Perawat Pustu Margo Dadi
TK.I/ III b
Pengatur Muda / Bidan desa Gn.
2 WININGSIH,Amd.Keb 460 027 494 Bidan
II a Menanti

Plh. Pimpinan Puskesmas Dayamurni
Drg. M. ALI MAMORA

NIP. 460 027 242
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : /PKM-DM/TJ/ V/2009

NIP/ NRPTT : 19710509 200501 1 003
Menberikan rekomendasi kepada :
Nama : AMRIYAH, A.Md. Keb

NIP : 19630402 198603 2 009
Pangkat/ Golongan : Penata TK.I/ III d
Untuk mendapatkan pinjaman uang dari Bank Lampung.
Pada Tanggal : 29 Mei 2009.
Plh. PIMPINAN PUSKESMAS DAYAMURNI

Drg. M. ALI MAMORA

NIP. 19710509 200501 1 003
PUSKESMAS DAYAMURNI
Kepada Yth.
Nomor : /PKM-DM/TJ/I/2010 Bapak Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial
Lampiran :- Kabupaten Tulang Bawang Barat
Perihal : Rekomendasi Di –
PULUNG KLENCANA
Nama : A. SOBRI LAKONI,A.Md.Kep.

NIP/ NRPTT : 19680709 198711 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata TK.I / III d
Nama : RUDIMAN
NIP : 19690723 198901 1 001
Jabatan : Pelaksana Perawatan Dayamurni
Pada prinsipnya kami tidak berkeberatan yang bersangkutan mendapatkan pinjaman uang dari Bank
Lampung, untuk itu kami mohon kepada Bapak agar dapat memberikan rekomendasi / izin kepada
yang bersangkutan.
Demikian surat ini kami buat, atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terimakasih.
Pada Tanggal : 7 Januari 2010.

A. SOBRI LAKONI,A.Md.Kep
NIP. 19600309 198703 1 004
PUSKESMAS DAYAMURNI
Kepada Yth.
Nomor : /PKM-DM/TJ/VII/2009 Bapak Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial
PULUNG KLENCANA

NIP/ NRPTT : 19680709 198711 1 001
Nama : SURYATI,A.md.KG
NIP : 19820614 200604 2 013
Pangkat/ Golongan : Pengatur TK I / II d
Jabatan : Pelaksana BP Gigi Puskesmas Dayamurni
Pada prinsipnya kami tidak berkeberatan yang bersangkutan mendapatkan pinjaman uang dari Bank
Lampung, untuk itu kami mohon kepada Bapak agar dapat memberikan rekomendasi / izin kepada
yang bersangkutan.
PUSKESMAS DAYAMURNI
Nomor : /PKM-DM/TJ/II/2009 Kepada :

Lamp. : - Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Nama-nama Keder peserta pelatihan Kabupaten Tulang Bawang
Di –
M E N G G A LA
Dengan hormat,
Dengan ini kami ajukan daftar nama-nama Kader Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumi
Jajar Kabupaten Tulang Bawang yang akan mengikuti pelatihan Kadarzi di Bandar Lampung :
NO NAMA ALAMAT KET.

1. NITA SUKEMPI MURNI JAYA
2. TUMISIH DAYA ASRI
3. TITIN DAYA ASRI
4. SITI SURTINI GUNUNG TIMBUL
5. MINARSIH SUMBER REJO
6. WENIYATMI MARGO MULYO
7. NGAILAH MARGO DADI
Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PUSKESMAS DAYAMURNI

An. Pimpinan Puskesmas Dayamurni
Pelaksana Gizi
ADENAN
NIP. 140 197 101
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : /PKM-DM/TJ/ III/2009

NIP/ NRPTT : 460 027 242

Nama : TARJONO
Umur : Tahun
Alamat : Dayamurni Kecamatan Tumi Jajar Kabupaten Tulang Bawang
Untuk Pembuatan sertifikat :
1) Sertifikat untuk Tanah Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumi Jajar
Dengan
2) Sertifikat untuk tanah Rumah Dinas Dokter Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumi
Jajar.
PUSKESMAS DAYAMURNI
Pada Tanggal : 17 Februari 2009.

Drg. M. ALI MAMORA

NIP. 460 027 242
SURAT PENGANTAR
Kepada Yth. :
Bapak Pimpinan Puskesmas Dayamurni
Di-
Dayamurni
NO MACAM LAPORAN YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

PUSKESMAS DAYAMURNI
MARGO MULYO, ......................................
Kepala Pustu Margo Mulyo
TRI MELI SUSILAWATI, Amd.Keb.

NIP. 460 024 550
SURAT KETERANGAN

NIP/ NRPTT : 19710509 200501 1 003
Menerangkan bahwa :
Nama : RAYON GESURI

NIP : 19670508 198802 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK.I/ III D
PUSKESMAS DAYAMURNI
Yang bersangkutan adalah Pegawai Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumi Jajar dan sampai saat
ini masih melaksanakan tugas sebagai manamestinya.

Drg. M. ALI MAMORA

NIP. 19710509 200501 1 003
SURAT PENGATAR

NIP/ NRPTT : 19710509 200501 1 003
PUSKESMAS DAYAMURNI
Menerangkan bahwa :
Nama : RAYON GESURI

NIP : 19670508 198802 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK.I/ III D
Yang bersangkutan adalah Pegawai Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumi Jajar dan sampai saat
ini masih melaksanakan tugas sebagai manamestinya.

Drg. M. ALI MAMORA

NIP. 19710509 200501 1 003
Kepada Yth.
Nomor : /PKM-DM/TJ/III/2011 Bapak Kepala Dinas Kesehatan
PULUNG KLENCANA
PUSKESMAS DAYAMURNI
Nama : dr. IRSYAD ALAMSYAH HARAHAP

NIP/ NRPTT : 19800511 200902 1 002
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK.I / III b
Nama : SOLAICHA FITRIYAH,A.Md.Keb

NRPTT : 07.4.048.13692
Jabatan : Bidan Desa Sumber Rejo
Alamat : Sumber Rejo Kec. Tumi jajar
Untuk mendapatkan izin istirahat karena melahirkan, untuk selanjutnya kami serahkan sepenuhnya
proses izin tersebut diatas.
Demikian surat ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : 15 Maret 2011

dr. IRSYAD ALAMSYAH HARAHAP

NIP. 19800511 200902 1 002
PUSKESMAS DAYAMURNI
Kepada Yth.
Nomor : /PKM-DM/TJ/VII/2011 Ka. PRODI KEBIDANAN
Lampiran :- Universitas Malahayati
Perihal : Izin Penelitian Di –
BANDAR LAMPUNG
Dengan Hormat,
Bersama ini kami nyatakan bahwa Mahasiswi Kebidanan Program Studi Kebidanan
Universitas Malahayati Bandar Lampung :
Nama : ARI SAFITRI

NIM : 08340010
Telah melaksanakan kegiatan penelitian dan pengumpulan data pembuatan Karya Tulis Ilmiah
dengan judul “Hubungan Pengetahuan dan Pendidikan Ibu Hamil Dengan Pemilihan Pertolongan
Persalinan di Wilayah Kerja Puskesmas Dayamurni Kabupaten Tulang Bawang Barat Tahun 2011”.
Demikian izin dan pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pada Tanggal : 19 Juli 2011


NIP. 19800511 200902 1 002
PUSKESMAS DAYAMURNI
Kepada Yth.
Nomor : /PKM-DM/TJ/XII/2010 Ka. PRODI KEBIDANAN
BANDAR LAMPUNG
Dengan Hormat,
Bersama ini kami nyatakan bahwa Mahasiswi Kebidanan Program Studi Kebidanan Universitas
Malahayi :
Nama : EMI ANDALIA

NIM : 08241187
Telah melaksanakan kegiatan penelitian dan pengumpulan data pembuatan Karya Tulis Ilmiah
dengan judul “Gambaran Pengetahuan Ibu Primigravida tentang Tanda-Tanda Bahaya Kehamilan di
Puskesmas Dayamurni Kec. Tumi jajar Kab. Tulang Bawang Barat tahun 2010”.
mestinya.
Pada Tanggal : 23 Desember 2010


NIP. 19800511 200902 1 002
PUSKESMAS DAYAMURNI
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Di –
PANARAGAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : / PKM-DM/TJ/V/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumijajar
Kabupaten Tulang Bawang Barat menerangkan bahwa :
Nama : AMRIYAH,A.Md.Keb.SKM
NIP : 19630402 198603 2 009
Pangkat/ Golongan : Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Alamat : Dayamurni Kec.Tumijajar Kab.Tulang Bawang Barat
Pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan mengikuti Program Pendidikan DIV
Kebidanan di politehnik Kesehatan Tanjung Karang di Bandar Lampung.

PUSKESMAS DAYAMURNI
Demikian surat rekomendasi ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Di Keluarkan : Dayamurni
Pada Tanggal : 24 MEI 2011


NIP. 19800511 200902 1 002
Kepada Yth.
Di –
PANARAGAN
SURAT REKOMENDASI
Nama : YULIANA,A.Md.Keb.
PUSKESMAS DAYAMURNI
NIP : 19771115 200604 2 018
Pangkat/ Golongan : Pengatur Muda TK I / II B
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan mengikuti Program Pendidikan DIV
Kebidanan di politehnik Kesehatan Tanjung Karang di Bandar Lampung.
Pada Tanggal : 24 MEI 2011


NIP. 19800511 200902 1 002
SURAT REKOMENDASI
Kabupaten:
Nama : SUHARDI
PUSKESMAS DAYAMURNI
NIP : 19841108 200212 1 002
Pangkat/ Golongan : Pengatur / II c
Untuk dapat diterima menjadi mahasiswa di PROGSUS D-III Keperawatan Poltekes Bandar
Lampung di Kota Bumi.
Dayamurni, Tanggal 12 MEI 2011


NIP. 19800511 200902 1 002
PUSKESMAS DAYAMURNI
Kepada Yth.
Kab.Tulang Bawang Barat
Cq. Kasubag Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kab. Tulang Bawang Barat
Di –
PANARAGAN
Sehubungan dengan surat dari PT. ASKES nomor : 1521/ III.08/0611 perihal Undangan dalam
rangka kegiatan pelatihan pengelolaan penyakit DM tipe 2 bagi Dokter Keluarga yang akan
diselenggarakan pada tanggal 19 s/d 21 juni 2011, maka saya :
Nama : dr. IRSYAD ALAMSYAH HARAHAP
NIP : 19800511 200902 1 002
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK I / III B
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Dayamurni Kec. Tumi Jajar
Dengan ini mengajukan permohonan ijin kepada Bapak untuk dapat mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat ini saya buat atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini saya ucapkan
terimakasih. .
Hormat saya ;

NIP. 19800511 200902 1 002
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : /PKM-DM/TJ/ I/2012
Nama : dr.IRSYAD ALAMSYAH HARAHAP

NIP/ NRPTT : 19800511 200902 1 002
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK I / III b
Nama : RATIH DEWI SAKINAH

Tempat Tanggal Lahir : DAYAMURNI, 9 JANUARI 1991
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan / 2011
Alamat Tempat tinggal : Dayamurni LK III Rt/RW 002/- Kec. Tumi Jajar
Kab. Tulang Bawang Barat
Untuk dapat diterima sebagai Tenaga Bidan PTT di Kampung Margo Mulyo wilayah kerja
Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumi jajar kabupaten Tulang Bawang Barat.
. PIMPINAN PUSKESMAS DAYAMURNI

dr.IRSYAD ALAMSYAH HARAHAP

NIP.19800511 200902 1 002
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI
Nomor : /PKM-DM/TJ/VII/2011

NIP/ NRPTT : 19800511 200902 1 002
Memberi rekomendasi kepada nama-nama yang tersebut dibawah ini untuk mendapatkan SPT dari
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat.
NO NAMA TTL PENDIDIKAN TMT KET.
Tanjung Karang , Cleaning

1 DENI HERIANTO SMA 29 Mei 1993
02 -09-1974 service
Dayamurni
2 HERWANDA
23-11-1984
SMA 05 Sep 2005 Sopir
PUSKESMAS DAYAMURNI
Dayamurni, Tanggal 14 Juli 2011


NIP.19800511 200902 1 002
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : /PKM-DM/TJ/ VII/2011

NIP/ NRPTT : 19800511 200902 1 002
Dengan ini menerangkan kepada :
Nama : EVI NOVIANI MARYANI,A.Md.F

NIP : 19831121 201001 2 014
Jabatan : Pengelolah Gudang Farmasi
Adalah benar sebagai staf tenaga teknis kefarmasian pada Instalasi Farmasi Puskesmas Dayamurni
Kecamatan Tumijajar sejak januari 2010 s/d Sekarang dan bedasarkan penilaian saya bekerja
dengan baik dan Profesional.
Demikian surat rekomandasi ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


NIP.19800511 200902 1 002
PUSKESMAS DAYAMURNI
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth.

Asisten Apoteker ( SIAA ) Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Lampung
Di
Bandar Lampung
Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Alamat : Jl.P.Diponegoro,Gg.Sirsak no.18 Enggal
Bandar Lampung
Tempat /tgl lahir : Kota Bumi , 21 November 1983
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Asisten Apoteker sesuai dengan
peraturan Menteri Kesehatan RI No:679/Menkes/SK/V/2003 tentang Registrasi dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian.
Sebagai Bahan Pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy surat izin asisten apoteker
b. Fotocopy Lafal Sumpah AA
c. Surat Keterangan Sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP
d. Pas Foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar.
Demikian atas perhatian Bapak /Ibu kami ucapkan terimah kasih.

PUSKESMAS DAYAMURNI
Bandar Lampung, 20 Juli 2011

Yang Memohon
EVI NOVIANI MARYANI,A.Md.F
Tulang Bawang Barat, 18 Juli 2011

Hal : Permohonan rekomendasi PPDS Kepada Yth.
Cq.Kepala Sub.Kepegawaian Dinas Kesehatan
Di –
Tempat
Dengan Hormat,

NIP : 19800511 200902 1 002
Tempat dan tanggal lahir : Prabumulih, 11 mei 1980
Alamat : Perumahan Dinas Puskesmas Dayamurni jl.Jendral Sudirman
No.298 Kec.Tumijajar Kab.Tulang Bawang Barat.
Alummi : Universitas MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomandasi untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis (PPDS) dalam Program Studi Ilmu Bedah pada Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya.
PUSKESMAS DAYAMURNI
Demikian surat permohonana ini saya buat,atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini saya
ucapkan terima kasih.
Hormat saya ;
Nomor : /PKM-DM/TJ/IV/2012 Kepada Yth.

Lampiran :- Pimpinan Bank Lampung Dayamurni
Perihal : Permohonan Penutupan Rekening Di –
Dayamurni
Dengan Hormat,

NIP/ NRPTT : 19800511 200902 1 002
PUSKESMAS DAYAMURNI

Dengan ini mengajukan permohonan Penutupan Rekening atas nama puskesmas Dayamurni
Jamkesmas dan Bok dengan Nomor Rekening 396.03.04.20758.2
Demikian surat permohonana ini saya buat,atas perhatian kami ucapkan terima kasih.
Dayamurni, Tanggal 18 April 2012.
Bendahara Puskesmas Dayamurni . PIMPINAN PUSKESMAS DAYAMURNI

Jamkesmas dan Bok KECAMATAN TUMI JAJAR
dr. IRSYAD A. HARAHAP

AMRIYAH Amd.Keb.SKM
NIP. 19800511 200902 1 002
NIP. 19630402 198603 2 009
SURAT REKOMENDASI

NIP/ NRPTT : 19800511 200902 1 002
PUSKESMAS DAYAMURNI
Dengan ini Memberikan rekomendasi kepada :
Nama : ’’ ROSA MEDIKA ASRI ’’

Pengelola : ROMI GUNAWAN
Alamat : Jl. Jend.l Sudirman no. 15 Desa Daya Asri Kec. Tumi Jajar
Pada prinsifnya kami tidak berkeberatan atas berdirinya klinik Rawat Nginap Tersebut di wilayah
kerja Puskesmas Dayamurni
Pada Tanggal : 16 Januari 2012


NIP.19800511 200902 1 002
Nomor : / PKM-DM/TJ/VIII/2011
Lamp. :-
Perihal : Permohonan.
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat
Di –
PANARAGAN
PUSKESMAS DAYAMURNI
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini pimpinan Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumi Jajar
dengan ini kami mohon Kepada Bapak agar klaim dana JAMPERSALuntuk Puskesmas Dayamurni
Kec. TumiJajar dapat di transfer kerekening atas nama :
Nama : SITI NURASIAH

NIP : 19780517 200212 2 006
Jabatan : Bidan
Nomor Rekening : 5655-01-01048-53-3 Pada Bank Rakyat Indonesia (BRI)
Cabang Dayamurni.
Demikian surat ini di buat atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terimakasih.
Pada Tanggal : 9 Agustus 2011


NIP.19800511 200902 1 002
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : /PKM-DM/TJ/ X /2011

NIP/ NRPTT : 19800511 200902 1 002
Dengan ini Memberikan Rekomendasi kepada :
Nama : RESTI DIAN GIYARMI,A.Md.Keb.

NIP : 19831210 200604 2 013
Pangkat/ Golongan : Pengatur / II d
Pendidikan : D-III Kebidanan / 2005
TTL : Tatakarya, 10 Desember 1983
Tempat Kerja : Puskesmas Karta Raharja
Alamat Rumah : Kampung Dayasakti Rt. 09 Rw.04 Kec. Tumi Jajar
Alamat Praktek : Kampung Dayasakti Rt. 09 Rw.04 Kec. Tumi Jajar
Nomor SIB : 890/ 1300/III.03.2/XII/2010
Untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB).
Demikian surat rekomandasi ini di buat untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Dayamurni.
Pada Tanggal : 26 Oktober 2011


NIP.19800511 200902 1 002
PUSKESMAS DAYAMURNI
Nomor : /PKM-DM/TJ/I/2015. Kepada :

Perihal : Usulan SPT Tenaga Kerja Sukarela Kabupaten Tulang Bawang
Dinas Kesehatan
Di –
PANARAGN
Dengan hormat,
Dengan ini kami usulkan perpanjangan SPT Tenaga Kerja Sukarela Puskesmas Dayamurni
Kecamatan Tumi Jajar untuk periode tahun 2015, sebagai berikut :
Daftar Nama Perpanjangan SPT
1. LUCIA HERLINA T D-III Keperawatan

2. RENSI D-III Keperawatan
3. META SURYANI SMK
PUSKESMAS DAYAMURNI
Dayamurni, Tanggal 06 Januari 2014

___________________________
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : /PKM-DM/TJ/ II/2012
Nama : dr.AFIA MARLITA

NIP/ NRPTT : 19860328 201101 2 004
Nama : SEPTERINI KUSUMA NINGRUM

Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Enim,18 September 1987
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan / 2009
Alamat Tempat tinggal : Dayamurni LK III Rt/RW 002/- Kec. Tumi Jajar
Untuk dapat diterima sebagai Tenaga Bidan PTT di Kampung Makarti wilayah kerja Puskesmas
Dayamurni Kecamatan Tumi jajar kabupaten Tulang Bawang Barat.
PUSKESMAS DAYAMURNI
Pada Tanggal : 08 Februari 2012

dr.AFIA MARLITA
19860328 201101 2 004
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI
NOMOR :
Nama : dr.PRAMONO SATRIO WIBOWO

NIP/ NRPTT : 19810930 201101 1 003
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Panaragan jaya Kecamatan Tulang Bawang
Tengah.
Nama : WINDA TIANINGSIH ,A.Md.Kep

Nip : 19830221 201001 2 016
Pangkat/ Golongan : Pengatur / IIc
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Alamat : Panaragan Jaya Kec.Tulang Bawang Tengah
kab.Tulang Bawang Barat.
Pada prinsipnya kami tidak keberatan / menerima yang bersangkutan sebagai staf di Puskesmas
Panaragan Jaya .
Ditetapkan di : Panaragan Jaya

Pada Tanggal : 15 maret 2012
. PIMPINAN PANARAGAN JAYA

KECAMATAN TULANG BAWANG TENGAH
dr.PRAMONO SATRIO WIBOWO

NIP.19810930 201101 1 003
PUSKESMAS DAYAMURNI
Kepada Yth.
Nomor : /PKM-DM/TJ/I/2012 Ketua Program Pasca Sarjana
Lampiran :- STIKES MITRA LAMPUNG
Perihal : Jawaban Izin Penelitian Atas Nama Yulisir Di –
BANDAR LAMPUNG
Dengan Hormat,
Menanggapi surat saudara Nomor : P.21/Au/871/PPS-ML/2012 Tanggal 16 januari 2012 perihal:
Permohonan Izin Peneliti Mahasiswa :
Nama : YULISIR
NPM : 106131070
Pada prinsipnya kami tidak keberatan mahasiswa tersebut untuk melaksanakan penelitian di
wilayah kerja Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumijajar Kab. Tulang Bawang Barat
Demikian, atas kerja samanya kami ucapkan terimahkasih.
Pada Tanggal : 24 januari 2012

dr. AFIA MARLITA

NIP. 19860328 201101 2 004
PUSKESMAS DAYAMURNI
Nomor : /PKM-DM/TJ/IV/2012 Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Penutupan Rekening Di –
Dayamurni
Dengan Hormat,

NIP/ NRPTT : 19800511 200902 1 002
Dengan ini mengajukan permohonan Penutupan Rekening atas nama puskesmas Dayamurni
Jamkesmas dan Bok dengan Nomor Rekening 396.03.04.20758.2

Jamkesmas dan Bok KECAMATAN TUMI JAJAR
PUSKESMAS DAYAMURNI
AMRIYAH Amd.Keb.SKM
dr. IRSYAD A. HARAHAP
NIP. 19630402 198603 2 009
NIP. 19800511 200902 1 002
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI

NIP/ NRPTT : 198600328 201101 2 004
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : SITI NURASIAH,Amd.Keb

NIP : 19780517 200212 2 006
Jabatan : Bendahara Jamkesmas dan Bok
Untuk dibuatkan rekening untuk dana Jamkesmas dan Bok Puskesmas Dayamurni kec.Tumijajar
kab.Tulang bawang Barat.
PUSKESMAS DAYAMURNI

dr. AFIA MARLITA

NIP. 19860328 201101 2 004
PUSKESMAS DAYAMURNI
Nomor : /PKM-DM/TJ/VII/2015 Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Pembukaan Rekening Di –
Dayamurni
Dengan Hormat,
Nama : YULISIR M. NOOR,SE,SKM,M.Kes

NIP : 19630727 198502 1 001
Pangkat/ Golongan :Pembina / IVa
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumi Jajar..
Dengan ini mengajukan permohonan pembukaan Rekening atas nama Puskesmas Dayamurni
Promkes.
Dayamurni, Tanggal 30 Juli 2015.
Bendahara Promkes Puskesmas . PIMPINAN PUSKESMAS DAYAMURNI

Dayamurni KECAMATAN TUMI JAJAR
WAHYUDIN,SKM YULISIR M. NOOR,SE,SKM,M.Kes

NIP. 197906082007011005 NIP. 19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
PUSKESMAS DAYAMURNI
Nomor : / PKM-DM/TJ/IV/2012
Lamp. :-
Kepada Yth.
Di –
PANARAGAN
Dengan Hormat,
dengan ini kami mohon Kepada Bapak agar klaim dana JAMPERSALuntuk Puskesmas Dayamurni
Kec. TumiJajar dapat di transfer kerekening atas nama :
Nama : SITI NURASIAH

NIP : 19780517 200212 2 006
Jabatan : Bidan
Cabang Dayamurni.
Pada Tanggal : 21 April 2012

dr. AFIA MARLITA

NIP. 19860328 201101 2 004
PUSKESMAS DAYAMURNI
Lamp. :-
Kepada Yth.
Di –
PANARAGAN
Dengan Hormat,
dengan ini kami mohon Kepada Ibu agar klaim dana JAMKESMAS,BOK dan JAMPERSAL untuk
Puskesmas Dayamurni Kec. TumiJajar dapat di transfer kerekening atas nama :
Nama : PUSKESMAS DAYAMURNI

Cabang Dayamurni.

dr. AFIA MARLITA

NIP. 19860328 201101 2 004
PUSKESMAS DAYAMURNI
Lamp. :-
Kepada Yth.
Di –
PANARAGAN
Dengan Hormat,
dengan ini kami mohon Kepada Ibu agar klaim dana JAMKESMAS,BOK dan JAMPERSAL untuk
Puskesmas Dayamurni Kec. TumiJajar dapat di transfer kerekening atas nama :
Nama : PUSKESMAS DAYAMURNI

Cabang Dayamurni.

dr. AFIA MARLITA

NIP. 19860328 201101 2 004
PUSKESMAS DAYAMURNI
Pulung kencana,19 maret 2012
Nomor : 800 / /II.02/TBB/ 2012 Kepada Yth.

Lampiran :1 berkas Bapak Bupati Tulang Bawang Barat
Perihal : Rekomendasi usul mutasi Cq.Kepala BKD Kab.Tulang Bawang
Sdr.YULIANA A.Md.Keb Barat
Di –
Panaragan Jaya
Dasar : 1. Surat permohonan An.Yuliana,A.Md.Keb perihal permohonana rekomendasi

Pindah tugas.
2. Permohonan alih tugas Pimpinan Puskesmas Dayamurni nomor :
2295/PKM-DM/TJ/X/2011 AN.Yuliana,A.Md.Keb
Sehubungan dengan dasar tersebut diatas,dapat kami sampaikan bahwa saudara :

Nama : YULIANA, AMd.Keb
NIP : 19771115 2006 2 018
Pangkat /Gol : Pengatur / II –c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Puskesmas Dayamurni Kec.Tumijajar,Kab. Tulang Bawang Barat
Mengajukan Permohonan Mutasi/alih tugas dari Puskesmas Dayamurni,kecamatan
Tumijajar,Kabupaten Tulang Bawang Barat ke lingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
dengan alasan :
1. Sehubungan dengan melanjutkan pendidikan di Politekhnik Kemenkes Tanjung Karang di

Bandar Lampung
2. Sehubungan dengan mengikuti orang tua yang sudah lanjut usia dan anak-anak yang
bersekolah di Bandar Lampung yang tinggal di Bandar Lampung
3. Dalam rangka mendekatkan jarak dengan rumah /tempat tinggal (Bandar Lampung)
4. Dengan pengalaman jabatan / pekerjaan saya:
1. Bidan PTT di Simpang Pematang Mesuji dan Dayamurni Tulang Bawang Barat dari
tahun 1996s/d 2005
2. PNS 2006 s/d sekarang
Sehubungan dengan hal tersebut dapat kami sampaikan bahwa pada prinsipnya pihak kami tidak
berkeberatan dan dapat menyetujui atas permohonan alih tugas yang bersangkutan sesuai dengan
alasan yamg dikemukakannya.
Demikian untuk maklum,kebijakan dan Panaragan, 19 maret 2012
pertimbangan lebih lanjut kami serahkan Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN
sepenuhnya kepada Bapak saya ucapkan KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
terimahkasih.
dr. WITA HESTRIANI

Penata Tk.1
NIP. 19770223 200312 2 006
PUSKESMAS DAYAMURNI
Nomor : /PKM-DM/TJ/V1/2012 Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Pembukaan Rekening Di –
Dayamurni
Dengan Hormat,
NIP/ NRPTT : 198600328 201101 2 004
Dengan ini mengajukan permohonan pembukaan Rekening untuk Puskesmas Dayamurni program
Jamkesta atas nama :
Nama : WININGSIH,SST
NIP/ NRPTT : 19780515 200501 2 010
Pangkat/ Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Bendahara Jamkesta Puskesmas Dayamurni
Kecamatan Tumi Jajar.
PUSKESMAS DAYAMURNI
Dayamurni, Tanggal 05 juni 2012.

Jamkesta KECAMATAN TUMI JAJAR
dr. AFIA MARLITA

WININGSIH,SST
NIP. 19860328 201101 2 004
NIP. 19780515 200501 2 010
REKOMENDASI
Nomor:2302 /PKM-DM/TJ/IX/2012
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas Dayamurni Kec.Tumijajar
Kab.Tulang Bawang Barat

NIP/ NRPTT : 19860328 201101 2 004

NO NAMA NAMA USAHA ALAMAT
1 DIAH Depot isi Ulang Daya Murni,LK II RT/01 RW/02
MARDIANA,A.Md.Kep
“AGHNIYA” Kec.Tumijajar Kab.Tulang Bawang
Barat
PUSKESMAS DAYAMURNI
Nomor : /PKM-DM/TJ/I/2014. Kepada :

Perihal : Usulan Perpanjangan SPT Kabupaten Tulang Bawang
Dinas Kesehatan
Di –
PANARAGAN
Dengan ini mengajukan kepada Dinas Kesehatan Tulang Bawang Barat agar yang bersangkutan
dapat menerbitkan Laik Hygiene Air Minum.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dayamurni, 03 September 2012.

dr. AFIA MARLITA

NIP. 19860328 201101 2 004
Dengan hormat,
Dengan ini kami usulkan perpanjangan SPT TKS Puskesmas Dayamurni Kecamatan
TumiJajar untuk periode tahun 2014, sebagai berikut :
Daftar Nama Perpanjangan SPT
NO NAMA PENDIDIKAN TMT KET

PUSKESMAS DAYAMURNI
1. LUCIA HERLINA T D-III Keperawatan Thn 2007 s/d 2013

2. RENSI D-III Keperawatan Thn 2008 s/d 2013
3. META SURYANI SMK Thn 2010 s/d 2013
4. HERWANDA SMA Thn 2011 s/d 2013
Dayamurni, Tanggal 09 Januari 2014

YULISIR M.NOOR,SE,SKM,M.Kes
NIP. 19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR :
Nama : dr. WITA HESTRIANI

NIP : 19770223 200312 2 006
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Tulang Bawang Barat.
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Tulang Bawang Barat
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HENDRA LESMANA PUTRA.Amd.Kep.

NIP : 19860831 201101 1 004
Adalah benar bekerja di unit kerja Puskesmas Dayamurni terhitung tanggal 14 Maret 2011 s.d
sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas malaksanakan tugas sebagai perawat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Penumangan, Tanggal 25 Februari 2013.
Sekretaris Dinas Kesehatan Pimpinan Puskesmas Dayamurni

Kabupaten Tulang Bawang Barat Kecamatan Tumi Jajar
dr.WITA HESTRIANI dr. AFIA MARLITA

NIP. 19770223 200312 2 006 NIP. 19860328 201101 2 004
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT IZIN
NOMOR :

NIP : 19770223 200312 2 006

NIP : 19860328 201101 2 004
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat
Adalah benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan memberikan IZIN untuk menjadi petugas
kesehatan haji Tahun 2013 M/1434 H apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS.
Penumangan, Tanggal Februari 2013.
Atasan Langsung,
An. Kepala Dinas Kesehatan
Sekretaris Dinas Kesehatan
PUSKESMAS DAYAMURNI
dr.WITA HESTRIANI
NIP. 19770223 200312 2 006
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT IZIN SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini,Saya :
Nama : OKWAN POBIYANGGA,ST.,MM

Tempat Tanggal Lahir : Bandar Lampung,10 Oktober 1984
Alamat : Jln.Khairil Anwar No.89 Bandar Lampung
Dengan ini memberi izin kepada Istri :

Nama : AFIA MARLITA DJAUHARI
Status : Istri
Alamat : Jln.Khairil Anwar No.89 Bandar Lampung
Untuk menjadi petugas kesehatan haji Indonesia tahun 2013 M/1434 H.
Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandar Lampung, Tanggal Februari 2013.

Yang memberikan izin
Okwan Pobiyangga,ST.,MM
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT PERNYATAAN MAHIR MENGGUNAKAN KOMPUTER DAN INTERNET

KHUSUS TKHI, SANSUR DAN FARMASI
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

NIP : 19860328 201101 2 004
Tempat Kerja : Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumijajar
Kabupaten Tulang Bawang Barat.
Dengan ini menyatakan mahir mengoperasikan Komputer dan Microsoft Office serta Jaringan
Internet.
Demikian, pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dayamurni, Tanggal Februari 2013.

Yang membuat pernyataan
dr.AFIA MARLITA
NIP.19860328 201101 2 004
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT PERNYATAAN TIDAK HAMIL

Nama : dr.AFIA MARLITA DJAUHARI
NIP : 19860328 201101 2 004
Menyatakan bahwah berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan
hamil, dan bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai TKHI/ PPIH Tahun
2013M/ 1434 H.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Dibatalkan atau dipulangkan sebagai petugas haji Indonsia sebelum tugas selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun juga.

dr.AFIA MARLITA
NIP.19860328 201101 2 004
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMAHRAMI / DIMAHRAMI

NIP : 19860328 201101 2 004
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk petugas kesehatan haji tahun 2013 M/ 1434 H,
tidak akan memahrami atau dimahrami (Suami, Istri, Orang tua, Mertua sebagai jemaah/petugas
haji).

1. Dibatalkan atau dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonsia sebelum tugas selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.
manapun juga.

dr.AFIA MARLITA
NIP.19860328 201101 2 004
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN DITUGASKAN SESUAI

KEBUTUHAN OPERASIONAL

NIP : 19860328 201101 2 004
Dengan ini menyatakan bersedia ditempatkan dan ditugaskan sesuai kebutuhan operasional.

1. Dibatalkan atau dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonsia sebelum tugas selesai
manapun juga.

dr.AFIA MARLITA
NIP.19860328 201101 2 004
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT DALAM PROSES HUKUM

NIP : 19860328 201101 2 004
Dengan ini menyatakan tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas
sebagai TKHI/PPIH tahun 2013 M/ 1434 H.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka :

1. Dibatalkan atau dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonsia sebelum tugas
selesai
Demikian, pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

dr.AFIA MARLITA
NIP.19860328 201101 2 004
PUSKESMAS DAYAMURNI

NOMOR :

NIP : 19770223 200312 2 006

NIP : 19860328 201101 2 004
sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas malaksanakan tugas sebagai Dokter Umum.

dr.WITA HESTRIANI
NIP. 19770223 200312 2 006
PUSKESMAS DAYAMURNI

dr.WITA HESTRIANI
NIP. 19770223 200312 2 006
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : /PKM-DM/TJ/ VII/2011

NIP/ NRPTT : 19800511 200902 1 002
Dengan ini menerangkan kepada :

NIP : 19831121 201001 2 014
Jabatan : Pengelolah Gudang Farmasi
Adalah benar sebagai staf tenaga teknis kefarmasian pada Instalasi Farmasi Puskesmas Dayamurni
Kecamatan Tumijajar sejak januari 2010 s/d Sekarang dan bedasarkan penilaian saya bekerja
dengan baik dan Profesional.


NIP.19800511 200902 1 002
PUSKESMAS DAYAMURNI
Perihal : Permohonan Alih Tugas Bandar Lampung,12 April 2013

Kepada :
Yth.Direktur Rumah Sakit Abdoel Moeloek
Di
Bandar Lampung
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19831121 201001 2 014
Jabatan : Asisten Apoteker
Unit Kerja : Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumijajar
Dengan ini saya mengajukan Permohonan Alih Tugas dari lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Tulang Bawang Barat ke lingkungan Propinsi Bandar Lampung,adapun alasan permohonana alih
Tugas ini sebagai berikut :
1. Turut suami
2. Mengurus Orang Tua / karena orang tua sudah lanjut usia
3. Dalam Rangka mendekatkan jarak dengan rumah / Tempat tinggal ( Bandar Lampung )
Sebagai Bahan Pertimbangan dengan ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy SK 80%
3. Fotocopy SK 100%
4. Fotocopy Karpeg
5. Fotocopy SK Jabatan Fungsional
6. SPT Puskesmas Dayamurni
7. SPMT Puskesmas Dayamurni
8. Surat Pengalaman Kerja
Demikian surat permohonan ini saya buat,atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terimah
kasih.
PUSKESMAS DAYAMURNI
Bandar Lampung, 12 April 2013

PEMOHON

NIP.19831121 201001 2 014
PUSKESMAS DAYAMURNI


NIP : 19860328 201101 2 004

NIP : 19831121 201001 2 014
sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas malaksanakan tugas sebagai Asisten Apoteker.

PUSKESMAS DAYAMURNI

dr. AFIA MARLITA

NIP. 19860328 201101 2 004
SURAT KETERANGAN
Nomor : / PKM-DM/TJ/IV/2013
Kabupaten Tulang Bawang Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : TRI MELI SUSILAWATI,A.Md.Keb.
NIP : 19810519 200312 2 008
Pangkat/ Golongan : Pengatur Muda / II
Jabatan : Ka.Pustu Margo Mulyo Kecamatan Tumijajar
Untuk tidak mengikuti kegiatan belajar seperti biasanya dikarenakan melaksanakan kegiatan
penilaian Tenaga Kesehatan Teladan yang akan di selenggarakan pada tangal 25 dan 26 april 2013.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PUSKESMAS DAYAMURNI
Dayamurni, Tanggal 24 april 2013

dr. AFIA MARLITA

NIP. 19860328 201101 2 004
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : /PKM-DM/TJ/ X /2011

NIP : 19860328 201101 2 004
Nama : RIA RESTI GIANTARI,A.Md.Keb.

NRPTT : 08.4.02.4450
Tempat Kerja : Desa Murni Jaya
PUSKESMAS DAYAMURNI
Pada Tanggal : 26 Oktober 2011

dr.AFIA MARLITA
NIP.19860328 201101 2 004
SURAT KUASA
NOMOR : /PKM-DM/TJ/ VI /2013

NIP : 19630727 198502 1 001
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumijajar
Dengan ini Memberikan Kuasa kepada :

PUSKESMAS DAYAMURNI
Nama : EKA DIANA,A.Md.Kep.

NIP : 19800808 200312 2 007
Pangkat/ Gol. : Penata Muda/ III a
Jabatan : Bendahara Gaji Puskesmas Dayamurni
Untuk mengambil Rapel Gaji Staf Puskesmas Dayamurni (Januari s/d Mei 2013).
Demikian surat Kuasa ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : 11 Juni 2013

NIP.19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
Kepada Yth.
Nomor : /PKM-DM/TJ/VI/2013 Kepala Dinas Kesehatan Tulang Bawang Barat
Lampiran :- Di –
Perihal : Rekomendasi PANARAGAN

NIP : 19630727 198502 1 001

NIP/ NRPTT : 19680709 198711 1 001
Pada prinsipnya kami tidak berkeberatan yang bersangkutan, untuk itu kami mohon kepada Ibu agar
dapat memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan.
Pada Tanggal : Juni 2013.

NIP.19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : /PKM-DM/TJ/ VII /2013

NIP : 19630727 198502 1 001

NIP/ NRPTT : 19680709 198711 1 001
Alamat : Murni Jaya Kec.Tumijajar
Dayamurni .
Ditetapkan di : Dayamurni
Pada Tanggal :02 Juli 2013
Perihal : Murni Jaya, 26 Juni

Permohonan Alih 2013
KECAMATAN TUMIJAJAR
Tugas Kepada :
Yth.Kepala
Puskesmas
NIP.19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
Dayamurni
Di
DAYAMURNI
Dengan Hormat,

NIP/ NRPTT : 19680709 198711 1 001
Alamat : Murni Jaya Kec.Tumijajar
Dengan ini saya mengajukan Permohonan Alih Tugas dari Puskesmas Toto Mulyo ke Puskesmas
Dayamurni, adapun alasan permohonana alih Tugas ini sebagai berikut :
1. Mengurus Orang Tua / karena orang tua sudah lanjut usia
2. Dalam Rangka mendekatkan jarak dengan rumah / Tempat tinggal (Murni Jaya)

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy SK 80%
3. Fotocopy SK 100%
4. Fotocopy Karpeg
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terimah
kasih.
PEMOHON
A. SOBRI LAKONI,A.Md.Kep.
NIP. 19680709 198711 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
Nomor : /PKM-DM/TJ/VII/2013 Kepada Yth.

Lampiran :- Pimpinan Bank BRI Dayamurni
Perihal : Permohonan Penggantian spicemen Di –
Dayamurni
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pergantian Pimpinan Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumijajar Kabupaten
Tulang Bawang Barat, maka kami mohon untuk pergantian spicemen :

NIP/ NRPTT : 198600328 201101 2 004
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Dayamurni (Pimpinan Lama)
Diubah/ diganti menjadi :

NIP : 19630727 198502 1 001
Pangkat/ Golongan : Pembina / IVa
Kabupaten Tulang Bawang Barat. (Pimpinan Baru)
PUSKESMAS DAYAMURNI
Dayamurni, Tanggal 9 JULI 2013.

NIP.19630727 198502 1 001
Kepada Yth.
Nomor : /PKM-DM/TJ/VIII/2013 Direktur Akbid Budi Mulia
Lampiran :- Di –
Perihal : Izin Praktik PALEMBANG
Dengan Hormat,
Bersama ini kami nyatakan bahwa Mahasiswi Akbid Budi Mulia Palembang :
Nama : GUSTIN DEKAWATI

NIM : 12.01.1258
Telah melaksanakan kegiatan Praktik Klinik Kebidanan di Puskesmas Dayamurni Kecamtan

Tumijajar Kabupaten Tulang Bawang Barat sejak 08 Juli s/d 03 Agustus 2013.
PUSKESMAS DAYAMURNI
mestinya.
Pada Tanggal : 12 Agustus 2013.

NIP.19630727 198502 1 001
Kepada Yth.
Nomor : /PKM-DM/TJ/VI/2013 Kepala Dinas Kesehatan Tulang Bawang Barat
Lampiran :- Di –
Perihal : Rekomendasi PANARAGAN

NIP : 19630727 198502 1 001

NIP/ NRPTT : 19680709 198711 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI

Pada prinsipnya kami tidak berkeberatan yang bersangkutan, untuk itu kami mohon kepada Ibu agar
dapat memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan.
Pada Tanggal : Juni 2013.

NIP.19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
Perihal : Permohonan Alih Tugas Dayamurni,01 mei 2012

Kepada :
Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Di
Panaragan
Dengan Hormat,

NIP : 19831121 201001 2 014
1. Turut suami
Sebagai Bahan Pertimbangan ibu kepala dinas kesehatan dengan ini saya lampirkan :
1. Rekomendasi pimpinan puskesmas Dayamurni
2. Rekomendasi direktur Rumah sakit Abdoel moeloek
3. Fotocopy SK 80%
4. Fotocopy SK 100%
5. Fotocopy Karpeg
kasih.
Bandar Lampung, 12 April 2013

PEMOHON

PUSKESMAS DAYAMURNI
NIP.19831121 201001 2 014

PUSKESMAS DAYAMURNI
REKOMENDASI
NOMOR : /PKM-DM/TJ/ V/2012

NIP : 19860328 201101 2 004

NIP : 19831121 201001 2 014
Untuk pindah tempat tugas dari Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumijajar Kabupaten Tulang
Bawang Barat ke rumah sakit umum Abdoel Moeloek Bandar Lampung,bersama ini perlu kami
sampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak berkeberatan dan dapat menyetujui atas permohonan
alih tugas yang bersangkutan sesuai dengan alasan yang dikemukakannya.
Demikian rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimnana mestinya.

PUSKESMAS DAYAMURNI
Dayamurni, Tanggal 01 mei 2012.

dr. AFIA MARLITA

NIP. 19860328 201101 2 004
PUSKESMAS DAYAMURNI
Perihal : Permohonan Alih Tugas Dayamurni,01 Juni 2016

Kepada :
Di
Panaragan
Dengan Hormat,
Nama : SITI MAIMUNAH,Amd.Kep

NIP : 19691228 199403 2 002
Jabatan : Pelaksana Perawat
1. Turut suami
2. Fotocopy SK 80%
3. Fotocopy SK 100%
4. Fotocopy Karpeg
kasih.
Dayamurni, 01 Juni 2015

PEMOHON
SITI MAIMUNAH,Amd.Kep
NIP. 19691228 199403 2 002
PUSKESMAS DAYAMURNI
PUSKESMAS DAYAMURNI
REKOMENDASI
NOMOR : /PKM-DM/TJ/ XI/2014

NIP : 19630727 198502 1 001
Nama : HERTIKA SARI,S.Kep

NIP : 198801012010012016
Bawang Barat ke Pemerintahan Kabupaten Lampung Utara,bersama ini perlu kami sampaikan
bahwa pada prinsipnya kami tidak berkeberatan dan dapat menyetujui atas permohonan alih tugas
yang bersangkutan sesuai dengan alasan yang dikemukakannya.
Dayamurni, Tanggal Nopember 2014.

NIP. 19860328 201101 2 004
PUSKESMAS DAYAMURNI
Perihal : Permohonan Alih Tugas Dayamurni, Nopember 2013

Kepada :
Di
Panaragan
Dengan Hormat,
Nama : HERTIKA SARI,S.Kep

NIP : 198801012010012016
Tulang Bawang Barat ke lingkungan Pemerintahan Kabupaten Lampung Utara,adapun alasan
permohonana alih Tugas ini sebagai berikut :
1. Dalam Rangka mendekatkan jarak dengan rumah / Tempat tinggal ( Kota Bumi )
2. Turut Suami
Sebagai Bahan Pertimbangan Ibu Kepala Dinas Kesehatan dengan ini saya lampirkan :
2. Fotocopy SK 80%
3. Fotocopy SK 100%
4. Fotocopy Karpeg
kasih
Dayamurni, Nopember 2014

PEMOHON
HERTIKA SARI,S.Kep
NIP. 198801012010012016
Perihal : Permohonan Alih Tugas Dayamurni, 04 April 2014

PUSKESMAS DAYAMURNI
Kepada :
Di
Lampung Utara
Dengan Hormat,
Nama : ANITA CORLINA, A.Md.AK

NIP : 19820318 201001 2 010
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan
Tulang Bawang Barat ke lingkungan Pemerintahan Kabupaten Lampung Utara,adapun alasan
1. Dalam Rangka mendekatkan jarak dengan rumah / Tempat tinggal ( Kota Bumi )
2. Keluarga mengharapkan tinggal bersama untuk merawat Orang Tua Khususnya Ayah yang
sakit Jantung yang butuh perhatian dan kasih sayang di masa tuanya

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy SK 80%
3. Fotocopy SK 100%
4. Fotocopy Karpeg
6. SPT Puskesmas Dayamurni
7. SPMT Puskesmas Dayamurni
8. Surat Pengalaman Kerja
kasih.
Dayamurni, 04 April 2014

PEMOHON
ANITA CORLINA, A.Md.AK
NIP. 19820318 201001 2 010
PUSKESMAS DAYAMURNI

NOMOR : /PKM-DM/TJ/ XII/2013

NIP : 19630727 198502 1 001
Nama : ANITA CORLINA, A.Md.AK

NIP : 19820318 201001 2 010
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan
sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas malaksanakan tugas sebagai Pranata Laboratorium
Kesehatan.
Dayamurni, Tanggal 11 Desember 2013.

NIP. 19860328 201101 2 004
PUSKESMAS DAYAMURNI
PUSKESMAS DAYAMURNI
REKOMENDASI
NOMOR : /PKM-DM/TJ/ VI/2015

NIP : 19630727 198502 1 001
Nama : SITI MAIMUNAH,Amd.Kep

NIP : 19691228 199403 2 002
Jabatan : Pelaksana Perawat
Bawang Barat ke Bandar Lampung,bersama ini perlu kami sampaikan bahwa pada prinsipnya kami
tidak berkeberatan dan dapat menyetujui atas permohonan alih tugas yang bersangkutan sesuai
dengan alasan yang dikemukakannya.
Dayamurni, Tanggal 01 Juni 2015.

NIP. 19860328 201101 2 004
PUSKESMAS DAYAMURNI
REKOMENDASI
DASAR : Surat permohonan sdr. Drg. MOHAMAD ALI MAMORA ,tanggal 6 September
2013, perihal rekomendasi alih tugas / mutasi.

NIP : 19630727 198502 1 001
Nama : drg. MOHAMAD ALI MAMORA

NIP : 197105092005011003
Pangkat/ Golongan : Penata TK.I / III-d
Jabatan : Dokter Gigi
Untuk Alih tugas / Mutasi dari lingkungan Dinas Kesehatn Kabupaten Tulang Bawang Barat ke
lingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung Propinsi Jawa Barat, bersama ini perlu kami sampaikan
bahwa pada prinsipnya pihak kami tidak berkeberatan dan dapat menyetujui atas permohonan yang
bersangkutan sesuai dengan alasan yang dikemukakanya.

PUSKESMAS DAYAMURNI
Dayamurni, Tanggal 20 September 2013

NIP. 19630727 198502 1 001
Kepada Yth.
Nomor : /PKM-DM/TJ/XII/2013 Ka. Prodi Ilmu Keperawatan
Perihal : Keterangan telah melakukan Di –
Penelitian. BANDAR LAMPUNG
Dengan Hormat,
Bersama ini kami nyatakan bahwa Mahasiswa Fakultas Kedokteran Program Studi Keperawatan
Nama : Eni Yuliati
NPM : 12320102.P
Telah melaksanakan kegiatan penelitian dan pengumpulan data pembuatan Skripsi dengan judul
“Hubungan Umur Dan Jenis Kelamin Dengan Kejadian Hepatitis Di Wilayah Kerja
Puskesmas Dayamurni Kabupaten Tulang Bawang Barat Tahun 2013” .
mestinya.
PUSKESMAS DAYAMURNI

NIP. 19630727 198502 1 001
Kepada Yth.
Perihal : Keterangan telah melakukan Di –
Penelitian BANDAR LAMPUNG
Dengan Hormat,
Bersama ini kami nyatakan bahwa Mahasiswa Fakultas Kedokteran Program Studi Keperawatan
Nama : Muhammad Asrul
NPM : 12320125.P
Telah melaksanakan kegiatan penelitian dan pengumpulan data pembuatan Skripsi dengan judul
“Hubungan Rumah Sehat Dengan ISPA Pada Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Dayamurni
Kabupaten Tulang Bawang Barat Tahun 2013” .
PUSKESMAS DAYAMURNI
mestinya.

NIP. 19630727 198502 1 001
Kepada Yth.
BANDAR LAMPUNG
Dengan Hormat,
PUSKESMAS DAYAMURNI
Berdasarkan surat dari Kepala Prodi Ilmu Keperawatan Universitas Malahayati Nomor :
1481.44.02.411.12.13 tanggal 10 Desember 2013 perihal : Izin Penelitian , maka dengan ini kami
mengizinkan mahasiswa atas nama :
Nama : Eni Yuliati
NPM : 12320102.P
Untuk melakukan kegiatan penelitian dan pengumpulan data pembuatan Skripsi dengan judul
“Hubungan Umur Dan Jenis Kelamin Dengan Kejadian Hepatitis Di Wilayah Kerja
Puskesmas Dayamurni Kabupaten Tulang Bawang Barat Tahun 2013” .
mestinya.

NIP. 19630727 198502 1 001
Kepada Yth.
BANDAR LAMPUNG
PUSKESMAS DAYAMURNI
Dengan Hormat,
Berdasarkan surat Kepala Prodi Ilmu Keperawatan Universitas malahayati Nomor :
1366.44.02.411.12.13 perihal : Izin Penelitian tanggal 9 Desember 2013, maka dengan ini kami
mengizinkan mahasiswa atas nama :
Nama : Muhammad Asrul
NPM : 12320125.P
Untuk melakukan kegiatan penelitian dan pengumpulan data pembuatan Skripsi dengan judul
“Hubungan Rumah Sehat Dengan ISPA Pada Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Dayamurni
Kabupaten Tulang Bawang Barat Tahun 2013” .
mestinya.

NIP. 19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI
Nomor : / PKM-DM/TJ/II/2014
Nama : AMRIYAH,S.ST.SKM
NIP : 19630402 198603 2 009
Pangkat/ Golongan : Pembina / VI a
Jabatan : Pelaksana Bidan
Untuk Melengkapi Persyaratan Pembuatan Surat Izin Praktek Bidan.
Pada Tanggal : 12 FEBRUARI 2014

NIP. 19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : /PKM-DM/TJ/ II /2014

NIP : 19630727 198502 1 001
Nama : RIA RESTI GIANTARI ,Amd.Keb

NIP/NRPTT : 08.4.02.4450
Tempat Kerja : Desa MURNI JAYA
Untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR).

NIP.19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI
Nomor : / PKM-DM/TJ/II/2014
Nama : SUARNI,A.Md.Keb
NIP : 19640707 198603 2 008
Pangkat/ Golongan : Penata TK I / III d
Jabatan : Bidan Koordinator
Untuk Melengkapi Persyaratan Pembuatan Surat Izin Praktek Bidan.
Pada Tanggal : 12 FEBRUARI 2014

NIP. 19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI

NIP : 19630727 198502 1 001
Nama : SUARNI,A.Md.Keb
NIP : 19640707 198603 2 008
TTL : Kota Bumi, 07 Juli 1964
Tempat Kerja : Puskesmas Dayamurni
Alamat Rumah : Kampung Dayamurni Rt. 03 Rw.02 Kec. Tumi Jajar
Alamat Praktek : Kampung Dayamurni Rt. 03 Rw.02 Kec. Tumi Jajar
Nomor STR : 10 02 5 2 1 12-0570326
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI

NIP : 19630727 198502 1 001
Nama : AMRIYAH,S.ST.SKM
NIP : 19630402 198603 2 009
Pangkat/ Golongan : Pembina / VI a

NIP. 19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : /PKM-DM/TJ/ I /2016

NIP : 19630727 198502 1 001
Nama : RIA RESTI GIANTARI ,Amd.Keb

NIP/NRPTT : 08.4.02.4450
Jabatan : Bidan PTT Murni Jaya
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Karang, 24 Desember 1986
Agama : Islam
PendidikaN Terakhir : D III Kebidanan / 2008
Alamat : Murni Jaya Kec. Tumijajar,
Untuk perpanjangan SK Tenaga Bidan PTT di Tiyuh Murni Jaya wilayah kerja Puskesmas
Dayamurni Kecamatan Tumijajar Kabupaten Tulang Bawang Barat.
Demikian surat rekomandasi ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Pada Tanggal : Januari 2016

NIP. 19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : /PKM-DM/TJ/ III /2015

NIP : 19630727 198502 1 001
Nama : NORA VERTINA,A.Md.Kep

NIP : 198504032008042003
Pangkat/ Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Perawat
Alamat : Karta Kec.Tulang Bawang Udik Kab.Tulang Bawang Barat
Untuk mengikuti Pelatihan BTCLS.
Pada Tanggal : 26 Maret 2015

NIP. 19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI

NIP : 19630727 198502 1 001
Nama : DARWATI,A.Md.Keb
NIP : 19640404 198711 2 001
Alamat : Daya Asri Kec.Tumijajar Kab.Tulang Bawang Barat

PUSKESMAS DAYAMURNI

NIP. 19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
Nomor : /PKM-DM/TJ/II/2014. Kepada :

Perihal : Usulan SPT Tenaga Kerja Sukarela Kabupaten Tulang Bawang
Dinas Kesehatan
Di –
PANARAGN
Dengan hormat,
Dengan ini kami usulkan SPT Tenaga Kerja Sukarela Puskesmas Dayamurni Kecamatan
Tumi Jajar untuk periode tahun 2014, sebagai berikut :
Daftar Nama Usulan SPT Tenaga Kerja Sukarela
1. NILAWATI JAYA D-III Kebidanan

2. CITRA NIKITA DEWI D-III Kebidanan
3. HENDRA JAYA D-III Keperawatan

NIP. 19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
REKOMENDASI

NIP : 19630727 198502 1 001

Nama : dr. Afia Marlita
NIP : 19860328 201101 2 004
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Dokter Puskesmas Dayamurni
Untuk pindah tempat tugas dari Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumijajar Kabupaten Tulang-
Bawang Barat ke Pemerintah Kota Bandar Lampung,bersama ini perlu kami sampaikan bahwa pada
prinsipnya kami tidak berkeberatan dan dapat menyetujui atas permohonan alih tugas yang
bersangkutan sesuai dengan alasan yang dikemukakannya.
Dayamurni, Tanggal APRIL 2014.

NIP. 19860328 201101 2 004
PUSKESMAS DAYAMURNI
REKOMENDASI
NOMOR : 801 /PKM-DM/TJ/ V/2015

NIP : 19630727 198502 1 001

Nama : DINA NOVITA SARI,A.Md.Keb
NIP : 198811162011012010
Pangkat/Gol : Pengatur TK.1 / II d
Untuk pindah tempat tugas dari Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumijajar Kabupaten Tulang-
Bawang Barat ke Kabupaten Lampung Utara ,bersama ini perlu kami sampaikan bahwa pada
prinsipnya kami tidak berkeberatan dan dapat menyetujui atas permohonan alih tugas yang
bersangkutan sesuai dengan alasan yang dikemukakannya.
Dayamurni, Tanggal 06 Mei 2015.

NIP. 19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
Perihal : Permohonan Alih Tugas Dayamurni,06 Mei 2015

Kepada :
Di
Panaragan
Dengan Hormat,
Nama : DINA NOVITA SARI,A.Md.Keb

NIP : 198811162011012010
Pangkat/Gol : Pengatur TK.1 / II d
Tulang Bawang Barat ke lingkungan Pemerintahan Kabupaten Lampung Utara, adapun alasan
permohonana Alih Tugas ini sebagai berikut :
1. Dalam Rangka mendekatkan jarak dengan rumah / tempat tinggal ( Kota Bumi )
2. Merawat orang tua yang sedang sakit (Stroke)
2. Fotocopy SK 80%
3. Fotocopy SK 100%
4. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
5. Fotocopy DP3 dua tahun terakhir
6. Fotocopy Karpeg
7. Daftar Riwayat Hidup
8. Fotocop KTP
9. Fotocopy Ijazah Terakhir
10. Surat keterangan orang tua sakit dari Dokter
kasih.
Dayamurni,06 Mei 2015
PEMOHON
DINA NOVITA SARI,A.Md.Keb

NIP. 198811162011012010
PUSKESMAS DAYAMURNI
Perihal : Permohonan Alih Tugas Dayamurni, Juli 2014

Kepada :
Di
Lampung Tengah
Dengan Hormat,
Nama : EVA MAYA SARI,SKM

NIP : 19821211 201101 2 005
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.1 / III b
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Tulang Bawang Barat ke lingkungan Pemerintahan Kabupaten Lampung Tengah,adapun alasan
1. Dalam Rangka mendekatkan jarak dengan rumah / Tempat tinggal ( Bandar Jaya )
2. Ingin mengembangkan karier
3. Ingin menambah dan meningkatkan wawasan serta pengetahuan.

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy SK 80%
3. Fotocopy SK 100%
4. Fotocopy Karpeg
kasih.
Dayamurni, Juli 2014

PEMOHON
EVA MAYA SARI,SKM

NIP. 19821211 201101 2 005
PUSKESMAS DAYAMURNI

NOMOR :1049/PKM-DM/TJ/ V/2014

NIP : 19630727 198502 1 001
Nama : USMAN ARIZAL ARIF

Alamat : Daya Sakti Kecamatan Tumijajar
Pendidikan : SMK Kesehatan
Adalah benar bekerja sebagai tenaga kerja sukarela (TKS) di unit kerja Puskesmas Dayamurni ,
terhitung dari bulan juli 2013 s/d februari 2014 memiliki pengalaman dan kapasitas malaksanakan
tugas sebagai asisten perawat.
Dayamurni, Tanggal 05 mei 2014.

NIP. 19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
Kepada Yth.
Nomor : /PKM-DM/TJ/VII/2014 Ketua Program Pasca Sarjana
Perihal : Jawaban Izin Penelitian Di –
Atas Nama Sri Marleni BANDAR LAMPUNG
Dengan Hormat,
Menanggapi surat saudara Nomor : 397b.48.414.07.14 Tanggal 10 Juli 2014 perihal: Permohonan
Izin Peneliti Mahasiswa :
Nama : SRI MARLENI
NPM : 12420123
Pada prinsipnya kami tidak keberatan mahasiswa tersebut untuk melaksanakan penelitian di
wilayah kerja Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumijajar Kab. Tulang Bawang Barat
Demikian, atas kerja samanya kami ucapkan terimahkasih.

NIP. 19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : /PKM-DM/TJ/ XII /2015

NIP : 19630727 198502 1 001
Nama : SRI LINA,Amd.Keb

NIP/NRPTT : 08.4.023080
Tempat ,Tanggal Lahir : Margo Mulyo, 21 Desember 1987
Pendidikan/ Tahun lulus : D-III Kebidanan / Tahun 2009
Alamat : Tiyuh Margodadi,Kec. Tumijajar,
Untuk perpanjangan SK Tenaga Bidan PTT di Tiyuh Margodadi wilayah kerja Puskesmas
Pada Tanggal : Desember 2015

NIP. 19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI

NIP : 19630727 198502 1 001
Nama : YULIYANA,Amd.Keb
NIP/NRPTT : 08.4.3300969
Tempat ,Tanggal Lahir : Margodadi, 08 Juli 1987
Alamat : Desa Daya Sakti,Kec. Tumijajar,
Untuk perpanjangan SK Tenaga Bidan PTT di Kampung Daya Sakti wilayah kerja Puskesmas

NIP. 19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI

NIP : 19630727 198502 1 001
Nama : YURNIASIH,Amd.Keb
NIP/NRPTT : 08.4.3300970
Tempat ,Tanggal Lahir : Jakarta, 06 Oktober 1989
Alamat : Desa Gunung Timbul,Kec. Tumijajar,
Untuk perpanjangan SK Tenaga Bidan PTT di Kampung Gunung Timbul wilayah kerja Puskesmas

NIP. 19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : /PKM-DM/TJ/ II/2015

NIP : 19630727 198502 1 001
Nama : FENI KURNIAWATI,A.Md.Keb.

TTL : Bahuga, 14 Juni 1991
Alamat Rumah : Kampung Dayasakti Kec. Tumi Jajar
Alamat Praktek : Kampung Dayasakti Kec. Tumi Jajar
Nomor STRB : 12 02 5 2 1 12-0556160

NIP. 19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
REKOMENDASI

NIP : 19630727 198502 1 001
Propinsi : Lampung
Nama : dr. Estetika Yuli Asterini,Amk.

Tempat Tanggal Lahir :Jakarta, 09 Juli 1978
Pangkat/ Golongan : Penata / IIIC
NIP : 197807092010012010
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Dayamurni
Propinsi/Unit Utama Asal : Lampung/ Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumijajar
Alamat : Komplek Perumahan Dinas Puskesmas Dayamurni
Kecamatan Tumijajar Kabupaten Tulang Bawang Barat
Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi Akademik tugas belajar dari DIPA Pustanserdik
SDM Kesehatan Kemenkes RI.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Pada Tanggal : Maret 2015

NIP. 19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
Nomor : /PKM-DM/TJ/III/2015. Kepada :

Perihal : Usulan Nakes Teladan. Kabupaten Tulang Bawang Barat
Di –
PANARAGAN
Dengan hormat,
Dengan ini kami usulkan Nama-nama Tenaga Kesehatan Teladan Puskesmas Dayamurni
Kecamatan Tumi Jajar untuk periode tahun 2015, sebagai berikut :
No NAMA NIP/ NRPTT JABATAN MASA KERJA
1 dr. DWI MARINDA P. 19860315 201101 2 006 Dokter Umum 4 Tahun 2 Bln
2 RIA RESTI GIANTARI, A.Md.Keb 08.4.024450 Bidan 4 Tahun 8 Bln
Demikian surat usulan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Dayamurni, tanggal 26 Maret 2015

Kecamatan Tumijajar
NIP. 19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : /PKM-DM/TJ/ I /2016

NIP : 19630727 198502 1 001
Nama : SITI QHOIRIYAH,A.Md.Keb

NRPTT : '08.4.048.3563
TTL : Lampung Utara, 11 Juli 1982
Tempat Kerja :Bidan PTT Tiyuh Margodadi
Alamat Rumah : Tiyuh Margodadi Rt. 010 Rw.004 Kec. Tumi Jajar
Alamat Praktek : Tiyuh Margodadi Rt. 010 Rw.004 Kec. Tumi Jajar
Nomor STR : 100252112-0570308
Pada Tanggal : Januari 2016

NIP. 19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI

NIP : 19630727 198502 1 001
Nama : SITI NURASIAH,A.Md.Keb

NIP : 197805172002122006
Pangkat/ Golongan : Pengatur Muda TK I / II d
TTL : Trimulya,,17 Mei1978
Tempat Kerja : Puskesmas Dayamurni
Alamat Rumah : Tiyuh Gunung Timbul Rt. 05 Rw.02 Kec. Tumi Jajar
Alamat Praktek : Tiyuh Gunung Timbul Rt. 05 Rw.02 Kec. Tumi Jajar
Nomor STR : 100252112-0570317

NIP. 19630727 198502 1 001
PUSKESMAS DAYAMURNI
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : /PKM-DM/TJ/ III /2016

NIP : 19630727 198502 1 001
Nama : MADE SEPTI NOVITA SARI,A.Md.Keb

NIP : 198609212009022003
Pangkat/ Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Margodadi Kecamatan Tumijajar
Dayamurni .
Pada Tanggal : Maret 2016

NIP. 19630727 198502 1 001

Daftr Permohonan Alkes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftr Permohonan Alkes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Irsyad Harahap. A

Pangkat/ Golongan : Penata / III c

Jabatan : PLH. Pimpinan Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumi Jajar.

Memberi rekomendasi kepada :

Nama : Solaicha Fitriyah

NIP : 19670508 198802 1 001

Jabatan : Bidan Desa

pendidikan program S-2 Kesehatan.

Dayamurni, Tanggal 4 April 2009

PLH. Pimpinan Puskesmas Dayamurni

Drg. M. ALI MAMORA

Nomor : 602 /PKM-DM/TJ/XI/2005. Kepada :

1. Daftar Nama Perpanjangan PHL

2. Daftar Nama Usulan Baru PHL

Dayamurni, Tanggal 24 Nopember 2005

dr. EDI WINARSO

Nomor : /PKM-DM/TJ/X/2015. Kepada :

Daftar Nama Usulan PHL

Dayamurni, Tanggal 20 Oktober 2015

Nomor : 061 /PKM-DM/TJ/VIII/2006 Kepada :

Dayamurni, 8 April 2006

Dr. EDI WINARSO

Nomor : /PKM-DM/TJ/IV/2013. Kepada :

Nama : META SURYANI

Dayamurni, Tanggal 1 Mei 2013

dr. AFIA MARLITA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19710509 200501 1 003

Dayamurni, Tanggal 17 Februari 2009

drg. M. ALI MAMORA

Nomor : 271/PKM-DM/TJ/IV/2006 Kepada Yth. :

Dengan ini kami kirimkan Surat Rekomendasi atas nama :

NO NAMA PENDIDIKAN KETERANGAN

1. Widya Wati D-III Keperawatan

Kabupaten Tulang Bawang.

Atas kebijaksanaan Bapak, sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terimakasih.

Dayamurni, Tanggal 3 April 2006

dr. EDI WINARSO

Nomor : 602 /PKM-DM/TJ/VI/2006 Kepada :

NIP : 140 230 017

Pangkat/ Gol. : Pengatur TK. I/ II d

Jabatan : Staf Tata Usaha Puskesmas Dayamurni

Atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Dayamurni, Tanggal 12 Juni 2006

dr. EDI WINARSO

Nomor : 423/PKM-DM/TJ/VI/2006 Kepada :

Atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Dayamurni, Tanggal 12 Juni 2006

dr. EDI WINARSO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. M. ALI MAMORA

NIP/ NRPTT : 19710509 200501 1 003

Pangkat/ Golongan : Penata / III c

Jabatan : PLH. Pimpinan Puskesmas Dayamurni Kecamatan Tumi Jajar.

Memberi rekomendasi kepada :

Nama : RAYON GESURI

NIP : 19670508 198802 1 001

Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK.I/ III B

Jabatan : Pelaksana Perawatan

Karang Tahun Ajaran : 2006.