KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PEKALONGAN

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TIRTO
Jalan Raya Pacar Nomor 134 Kecamatan Tirto Kabupaten Pekalongan
Telepon (0285) 429902

BENTUK W.7.
Nomor : 258/Kua.11.26.16/Wk.01/III/2021 Tirto, 30 Maret 2021
Lampiran : 1 bendel Kepada
Hal : Pendaftaran tanah wakaf Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kota Pekalongan
di - Wiradesa

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan pendaftaran tanah wakaf an.Ali
Imron desa Silirejo Kecamatan Tirto Kabupaten Pekalongan dengan lampiran sebagai
berikut :
1. Surat permohonan konversi / penegasan hak
2. Surat bukti pemilikan tanah
3. Akta Ikrar Wakaf / Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf
4. Surat Pengesahan Nadzir
Demikianlah, selanjutnya mohon dicatat pada buku tanah dan sertifikatnya.
Terima kasih.

Kepala Kantor Urusan Agama Kec. Tirto

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Ahmad Casmudi

Tembusan :
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
2. Arsip
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PEKALONGAN
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TIRTO
Jalan Raya Pacar Nomor 134 Kecamatan Tirto Kabupaten Pekalongan
Telepon (0285) 429902

Nomor : 259/Kua.11.26.16/Wk.01/III/2021 Tirto, 30 Maret 2021

Lampiran :-
Hal : Permohonan Pengecekan Sertifikat

Kepada Yth,
Kepala Kantor Pertanaahan
Kabupaten Pekalongan
Di Wiradesa

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, Kepala Kantor urusan Agama Kecamatan

Tirto – Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf Kecamatan Tirto Kabupaten Pekalongan, dengan

ini mengajukan permohonan Pengecekan Sertifikat Tanah Di Kantor Pertanahan Kabupaten

Pekalongan yaitu :

Tanah Sertifikat nomor : C. 1282 P.6 D.I seluas 158 m2, yang terletak di desa Silirejo

Kecamatan Tirto Kabupaten Pekalongan, tercatat atas nama YASIM

Demikian surat pengantar ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf