PEMERINTAH KOTA DKI JAKARTA

KELURAHAN TEGAL PARANG

KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN
JAKARTA SELATAN

SURAT KETENGAN DOMISILI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tegal parang Kec.Mampang prapatan
Jakarta Selatan. Menerangkan bahwa:

Nama : Arjun Purnama

NIK : 330118180503001
Tempat tgl/lahir : Cilacap,18-05-2003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl.Kyai mojo no.71 RT 003/003
Kel.Cisuru Kec. Cipari Kabupaten Cilacap
Jawa tengah
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Kerja
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : WNI

Orang tesebut diatas,adalah benar benar warga kami dan berdomisili di RT 002/002
Kel.Tegal parang Kec.Mampang prapatan Jakarta Selatan.

Demikian surat pernyataan ini di buat,untuk dapat digunakan sebagai manamestinya

Jakarta,24 Mei 2023

Lurah Tegal parang

(Agus Muharam.Spd)
NIP : 34666.9990.09767