PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

KECAMATAN SIMPANG PEMATANG

DESA JAYA SAKTI
Alamat : RT 04 RW 02 Desa Jaya Sakti Kecamatan Simpang Pematang Kabupaten Mesuji. Email : jayasakti2@gmail.com Kode Pos 34699

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : KA.02.00/161.6/18.11.05.2008/JS/V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jaya Sakti Kecamatan Simpang Pematang
Kabupaten Mesuji menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ZICKIE
Tempat Tanggal Lahir: HARAPAN JAYA, 11-06-1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
NIK : 1811051106890001
Alamat : RT. 002 RW. 003 Desa Jaya Sakti
Keca
matan Simpang Pematang
Kabupaten Mesuji

Hal : Yang bersangkutan adalah benar Penduduk Desa Jaya Sakti Dan
Benar-Benar termasuk dalam Keluarga Tidak Mampu Secara
ekonomi
Keperluan : Untuk kuliah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jaya Sakti ,31 Mei 2023

Mengetahui
Kepala Desa Jaya Sakti

NUGROHO JOKO HARYONO