PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN DLANGGU
DESA NGEMBEH
Jln. Yon Joko Tole No. 20 Ngembeh, Dlanggu, Mojokerto

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN RUMAH

Nomor: 470/20/416-309.13/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Kepala Desa Ngembeh, Kecamatan Dlanggu,
Kabupaten Mojokerto, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : JUWARIYAH

Tempat tanggal lahir : Mojokerto, 25-02-1978

NIK : 3515086502780003

Jenis Kelamin : Perempuan

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Dsn. Gajah RT 02 RW 01 Ds. Ngembeh Kec. Dlanggu Kab.

Mojokerto

pada saat ini rumah yang ditempati adalah milik orang tua (Sarwi / Supinah) yang
terletak di Dsn. Gajah RT 02 RW 01 Ds. Ngembeh Kec. Dlanggu Kab. Mojokerto.

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagai persyaratan Registrasi Mahasiswa Baru Jalur
Seleksi Nasional Berdasarkan Prestasi (SNBP) Tahun 2023 anaknya yang bernama NUR
LATIFAH ROYHANNAH di Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur.

Mojokerto, 5 April 2023

KEPALA DESA NGEMBEH

KARSIDI