LAMPIRAN 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : _________________________________________________
2. Tempat & tanggal lahir : _________________________________________________
3. Alamat sesuai KTP :
1. Jalan : _________________________________________________
_________________________________________________
2. Kelurahan / Desa : _________________________________________________
3. Kecamatan : _________________________________________________
4. Kota / Kabupaten : _________________________________________________
5. Provinsi : _________________________________________________
4. No. KTP : _________________________________________________
5. Riwayat pendidikan :
Tingkat Nama
No Jurusan Kota Tahun Lulus No. Ijazah
Pendidikan Sekolah
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. S1
dst

6. Pengalaman Kerja di Proyek :

Lokasi
No Nama Proyek Nilai Kontrak Mulai Selesai Jabatan
Proyek
1.
2.
3.
dst.

___________________, ____/___20__

________________________________
Nama & Tanda Tangan *)

Keterangan :
*) Tandatangan pemohon dengan tinta warna biru dan tidak boleh menggunakan scan
 LAMPIRAN 2

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : _____________________________________________________________
2. Jabatan : _____________________________________________________________
3. Alamat : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
4. Telp/HP : _____________________________________________________________
5. E-mail : _____________________________________________________________
6. NRKT : _____________________________________________________________
(isikan Nomor Registrasi SKTK atau NRKT jika telah memiliki SKTK sebelumnya)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.
b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Pemerintah / LPJK / Asosiasi Profesi.
c. apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan
tidak benar dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/ LPJK/Asosiasi Profesi,
bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui SIKI-LPJK.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

___________________, ___/___20__
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000
________________________________
Nama & Tanda Tangan