Ket. Kematian

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln. Gunung Pengsong No. Desa Karang Bongkot Kec. Labuapi Kode Post 83361
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 148.3/ /UMUM/2020
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi,

Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : --------------------------------------------------------------
Umur : --------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : --------------------------------------------------------------
Alamat : --------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------
Memang benar telah meninggal dunia pada :

Hari / tanggal : --------------------------------------------------------------
Jam : --------------------------------------------------------------
Tempat : --------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------
Karena : --------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karang Bongkot, ------------------------------

a.n Kepala Desa Karang Bongkot
Sekretaris Desa
KAHARUDIN, S.HI
KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT

Nomor : Pem./ 14.2 / / VII / 2008.

Nama : AMAQ INAH

Umur : 77, tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Kerepet, Desa Perampuan, Kecamatan
Labuapi, Lombok Barat.
Memang benar telah meninggal dunia pada :

Hari / tanggal : Sabtu, 26 Juli 2008
Jam : 02.20, Wita
Tempat : Rumah Sakit Umum Mataram
Karena : Kecelakaan Lalu Lintas di Jln KH Ahmad dahlan.
Perampuan, 26 Juli 2008.

Kepala Desa Perampuan
( H. MOH. JAZULI USAMAN )

KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
SURAT KETERANGAN PEMAKAMAN

Nomor : Pem./ 14.2 / / VII / 2008.

Nama : AMAQ INAH

Umur : 77, tahun
Memang benar telah di makamkan pada :

Hari / tanggal : Sabtu, 26 Juli 2008
Jam : 13.00, Wita
Tempat : Pemakaman umum, Dusun Kerepet,
Desa Perampuan,Kecamatan Labuapi,Kabupaten
Lombok Barat.


KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : Pem./ 14.2 / / VII / 2008.

Nama : UMAR
Umur : 31 tahun
Memang benar ahli waris /anak dari almarhum AMAQ INAH yang telah meninggal
dunia di Rumah Sakit Umum Mataram karena kecelakaan Lalu Lintas di Jalan KH AHMAD
DAHLAN Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi, Kabupaten Lombok Barat.


KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : Kesra./ / VIII / 2008.

Nama : SAHNAN Bin AMAQ NUR

Umur : 60 tahun
Alamat : Dusun Perampuan Barat,Desa Perampuan,
Kecamatan Labuapi,Kabupaten Lombok Barat.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa memang benar yang bersangkutan ( SAHNAN

Bin AMAQ NUR ) telah menikah pada tahun 1977 di Desa Desa Perampuan, Kecamatan
Labuapi Lombok Barat dengan seorang wanita :
Nama : RAINI Binti AMAQ SARI
Umur : 50 tahun
Alamat : Dusun Kapiatan,Desa Perampuan,Kecamatan
Labuapi,Kabupaten Lombok Barat.
Perampuan, 20 Agustus 2008.


KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT

Nomor : Pem./ 14.2 / / VII / 2008.

Nama : MAINAH
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Memang benar telah meninggal dunia pada tahun 2002 di Dusun Kerepet, Desa
Perampuan, Kecamatan Labuap, Lombok Barat karena SAKIT


KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT

Nomor : Pem./ 14.2 / / VII / 2008.

Nama : REMISAH
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Memang benar telah meninggal dunia pada tahun 1985 di Dusun Kerepet, Desa
Perampuan, Kecamatan Labuap, Lombok Barat karena SAKIT


KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : Kesra./ / VII / 2008.

Nama : AMAQ INAH

Umur : 77 tahun
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa memang benar yang bersangkutan (AMAQ

INAH) telah menikah pada tahun 1969 di Desa Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi Lombok
Barat dengan seorang wanita :
Nama : REMISAH
Umur : 55 tahun
Keterangan : Yang tersebut namanya di atas adalah istri Pertama
dari almarhum AMAQ INAH.


KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT

Ket. Kematian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ket. Kematian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi,

Memang benar telah meninggal dunia pada :

Karang Bongkot, ------------------------------

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi,

Nama : AMAQ INAH

Memang benar telah meninggal dunia pada :

Perampuan, 26 Juli 2008.

( H. MOH. JAZULI USAMAN )

SURAT KETERANGAN PEMAKAMAN

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi,

Nama : AMAQ INAH

Memang benar telah di makamkan pada :

Perampuan, 26 Juli 2008.

( H. MOH. JAZULI USAMAN )

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi,

Perampuan, 26 Juli 2008.

( H. MOH. JAZULI USAMAN )

SURAT KETERANGAN NIKAH

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi,

Nama : SAHNAN Bin AMAQ NUR

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa memang benar yang bersangkutan ( SAHNAN

Perampuan, 20 Agustus 2008.

( H. MOH. JAZULI USAMAN )

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi,

Perampuan, 26 Juli 2008.

( H. MOH. JAZULI USAMAN )

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi,

Perampuan, 28 Juli 2008.

( H. MOH. JAZULI USAMAN )

SURAT KETERANGAN NIKAH

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi,

Nama : AMAQ INAH

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa memang benar yang bersangkutan (AMAQ

Perampuan, 28 Juli 2008.

( H. MOH. JAZULI USAMAN )

Anda mungkin juga menyukai