Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Infoconcern Dan Permohonan

    Diunggah oleh

    ibnusinaB
    18 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    infoconcern dan permohonan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    18 tayangan2 halaman

    Infoconcern Dan Permohonan

    Diunggah oleh

    ibnusinaB

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    KEMENTRIAN KESEHATAN RI

    DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN


    PENGENDALIAN PENYAKIT
    KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II
    SAMARINDA
    Jl. Kapten AJ. Soejono, Samarinda, Kalimantan Timur Telp / Fax (0541) 742564

    FORMULIR PERMOHONAN VAKSINASI COVID 19

    1. No. Tiket : .............................................................................................................


    2. NIK : .............................................................................................................
    3. Nama : .............................................................................................................
    4. Jenis Kelamin : L / P
    5. Pekerjaan : .............................................................................................................
    6. Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................................................
    7. Umur : .............................................................................................................
    8. Alamat : .............................................................................................................
    .............................................................................................................
    9. No. HP : .............................................................................................................
    10. Kepesertaan BPJS : BPJS PBI (Penerima Bantuan Iuran)
    BPJS Non PBI
    Non Anggota
    11. Vaksinasi : Pertama
    Kedua

    Samarinda, …………………………………..…

    Tanda Tangan Pemohon


    KEMENTRIAN KESEHATAN RI
    DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN
    PENGENDALIAN PENYAKIT
    KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II
    SAMARINDA
    Jl. Kapten AJ. Soejono, Samarinda, Kalimantan Timur Telp / Fax (0541) 742564

    SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI COVID-19

    Nama Fasyankes : KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II SAMARINDA

    Nama : ........................................................................................

    Usia : …………………..(Laki-Laki/Perempuan)

    Alamat : ........................................................................................

    ........................................................................................

    No. Telp : ........................................................................................

    Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima vaksin COVID-19 (dosis


    pertama/kedua)*. Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan
    yang akan dilakukan, dosis, dan kemungkinan paska tindakan yang mungkin akan
    terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

    Samarinda, /
    /2021

    Petugas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan

    *coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai