PEMENUHAN PENCAPAIAN KOMPETENSI PERAWAT GIGI

1. Mampu melakukan penyuluhan dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan gigi dan
mulut
Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

2. Mampu melakukan pelatihan kader kesehatan gigi

Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

3. Mampu membuat dan menggunakan media komunikasi

Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

4. Mampu melakukan pemeriksaan gigi dan mulut

Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

5. Mampu mengintruksikan teknik menyikat gigi yang baik

Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak
6. Mampu melakukan skalling
Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

7. Mampu melakukan pembersihan plak ekstrinsik staining dan kalkulus

Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

8. Mampu melakukan ropical aplikasi

Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

9. Mampu melakukan fissure sealant

Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

10. Mampu meemlihara kesehatan gigi dan mulut pasien umum/rawat inap
Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak
11. Mampu melakukan tindakan pengobatan darurat sesuai standar pelayanan
Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

12. Mampu melakukan penambalan gigi susu dua bidang dengan bahan tumpatan
amalgam/sewarna gigi
Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

13. Mampu melakukan penambalan gigi tetap dua bidang dengan bahan tumpatan
amalgam/sewarna gigi
Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

14. Mampu melakukan pencabutan gigi susu dengan topical anastesi atau infiltrasi anastesi
Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak
15. Mampu melakukan pencabutan gigi tetap akar tunggal dengan infiltrasi anastesi
Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

16. Mampu melakukan perawatan gigi pasca tindakan

Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

17. Mampu mengidentifikasi tanda-tanda penyakit gigi dan mulut

Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

18. Mampu mendiagnosa penyakit gigi dan mulut

Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

19. Mampu melakukan komunikasi terapeutik

Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak
20. Mampu mengelola pasien pasien mulai dari tahap orientasi pelaksanaan sampai terminasi
Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

21. Mampu mengenal bisnis kesehatan gigi

Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

22. Mampu mengelola dokumen di klinik gigi

Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

23. Mampu menguasasi sistem inventarisasi, pengiriman dan penerimaan barang

Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

24. Mampu mengetahui ruang lingkup asuransi kesehatan

Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak
25. Mampu mengetahui hukum dan etik dalam praktik kesehatan gigi
Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

26. Mampu melakukan hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut

Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

27. Sterilisasi alat-alat kesehatan gigi

Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

28. Mampu memelihara alat-alat kesehatan gigi

Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

29. Mampu melakukan hygiene lingkungan kerja

Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak
30. Mampu menguasai sistem perjanjian dengan pasien
Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

31. Mampu mencantat rekam medik

Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

32. Mampu mempersiapkan kebutuhan dokter gigi pada prosedur pelayanan kesehatan gigi
Pelaksanaan
Initial Nama Tanda Tangan & Nama
No Tgl Sesuai SPO
& MR Supervisi Peer Mandiri Jelas Ka. Inst
Ya Tidak

Keterangan:
1. Mandiri apabila dikerjakan sendiri.
2. Supervisi apabila harus didampingi atasan.
3. Peer apabila harus didampingi teman sejawat.