Anda di halaman 1dari 1

FORM RELOKASI OBAT / BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Mengajukan permohonan Relokasi Obat / BMHP kepada :

Nama :

Jabatan :

Sebagai berikut :

Bentuk Sediaan / Jumlah


No Nama Obat / BMHP
Kemasan (satuan terkecil)

Obat / BMHP tersebut akan dipergunakan untuk keperluan Puskesmas ………………

Tuban,

Mengetahui / Menyetujui Pemohon,


Kepala Puskesmas ……………

( ) ( )

NIP. NIP.

Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban


2. Arsip

Anda mungkin juga menyukai