RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KLUNGKUNG

KOTA SEMARAPURA

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KLUNGKUNG
KOTA SEMARAPURA
NOMOR 501 TAHUN 2015

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN PENGGUNAAN INFORMED CONSENT PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KLUNGKUNG
KOTA SEMARAPURA

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KLUNGKUNG
KOTA SEMARAPURA,

Menimbang : a. bahwa segala bentuk tindakan medik atau tindakan invasif yang
dilakukan terhadap semua pasien mutlak perlu dibuatkan
informed consent berdasarkan rekomendasi Ketua Komite Medik
Rumah Sakit Umum Daerah Klungkung Kota Semarapura;

b. bahwa agar penggunaan informed consent dapat berjalan dengan

baik dan lancar perlu ditetapkan panduan penggunaan informed
consent;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang
Pemberlakuan Panduan Penggunaan Informed Consent pada
Rumah Sakit Umum Daerah Klungkung Kota Semarapura;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431) ;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844) ;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063) ;

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072) ;

5. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2001

Tentang Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit
Daerah ;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 159 b /

Men Kes / 1988 tentang Rumah Sakit ;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia N omor

290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 /

Menkes/ Per/ VIII/ 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit ;

19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 /

Menkes/ Per/ III/ 2011 Tentang Rekam Medis ;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052 /

Menkes/ Per/ X / 2011 Tentang Izin praktek dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran ;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2012 Tentang Rahasia Kedokteran ;

12. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 1994 tentang

Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah

13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1758 Tahun 2003 tentang

Standar Pelayanan Kesehatan ;

14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 /

Menkes / SK / II / 2008 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit ;

15. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen

Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK 00.06.3.5.1866
tanggal 12 April 1999 tentang Persetujuan / Penolakan Tindakan
Medis ;
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan

KESATU : Memberlakukan Panduan Penggunaan Informed Consent pada Rumah

Sakit Umum Daerah Klungkung Kota Semarapura.

KEDUA : Panduan penggunaan Informed Consent dimaksud dalam diktum

kesatu sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Semarapura
Pada tanggal, 5 Januari 2015
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Klungkung
Kota Semarapura

Dr. Ni Made Adi Swapatni

NIP. 19630624 198803 2 007
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KLUNGKUNG
KOTA SEMARAPURA

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KLUNGKUNG
KOTA SEMARAPURA
NOMOR 492 TAHUN 2015

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN PENGGUNAAN SECOND OPINION PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KLUNGKUNG
KOTA SEMARAPURA

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KLUNGKUNG
KOTA SEMARAPURA,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Umum Daerah Kabupaten Klungkung, maka diperlukan
pemberlakuan Buku Panduan Untuk Memperoleh Second Opinion
Di Dalam Atau Diluar Rumah sakit
b. bahwa agar pelayanan Untuk Memperoleh Second Opinion Di
Dalam Atau Diluar Rumah sakit dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya pemberlakuan Buku Panduan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Klungkung
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Klungkung .

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431) ;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844) ;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063) ;

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072) ;

5. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2001

Tentang Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit
Daerah ;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 159 b /

Men Kes / 1988 tentang Rumah Sakit ;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia N omor

290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 /

Menkes/ Per/ VIII/ 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit ;

19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 /

Menkes/ Per/ III/ 2011 Tentang Rekam Medis ;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052 /

Menkes/ Per/ X / 2011 Tentang Izin praktek dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran ;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2012 Tentang Rahasia Kedokteran ;

12. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 1994 tentang

Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah

13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1758 Tahun 2003 tentang

Standar Pelayanan Kesehatan ;

14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 /

Menkes / SK / II / 2008 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit ;

15. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen

Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK 00.06.3.5.1866
tanggal 12 April 1999 tentang Persetujuan / Penolakan Tindakan
Medis ;
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan

KESATU : Memberlakukan Panduan Penggunaan second opinion pada Rumah

Sakit Umum Daerah Klungkung Kota Semarapura.

KEDUA : Panduan penggunaan second opinion dimaksud dalam diktum kesatu

sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Semarapura
Pada tanggal, 5 Januari 2015
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Klungkung
Kota Semarapura

Dr. Ni Made Adi Swapatni

NIP. 19630624 198803 2 007
RSUD KABUPATEN
KLUNGKUNG
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

17/01.1/BPK/15 00 1/2

STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan

PROSEDUR 31 Januari 2015 Direktur RSUD Klungkung
OPERASIONAL Kota Semarapura

dr. Ni Made Adi Swapatni

NIP. 196306241988032007

Pengertian : Pemberian materi informasi yang berkaitan dengan tindakan

yang akan dilakukan kepada pasien dan atau keluarga berkaitan
dengan kondisi kesehatannya.
Tujuan Pasien dan atau keluarga memahami tujuan tindakan, dan semua
aspek yang terkait dengan tindakan tersebut.
Kebijakan SK Direktur No.443 Tahun 2014 tentang Penetapan Tindakan
Medik yang Memerlukan Informed Consent pada Rumah Sakit
Umum Daerah Klungkung
Prosedur 1. DPJP memperkenalkan diri
2. DPJP memberi penjelasan bisa lisan atau tertulis dan
memberi kesempatan bertanya
3. Penjelasan menggunakan bahasa yang mudah dipahami
4. Informasi yang diberikan meliputi:
1. Diagnose
2. Tata cara tindakan medis
3. Tujuan tindakan
4. Alternative tindakan dan resikonya
5. Resiko dan komplikasi
6. Prognosis terhadap tindakan
7. Perkiraan biaya
5. Memberi kesempatan pasien untuk bertanya
6. Meminta pasien/keluarga untuk mengulang penjelasan yang
diberikan
7. Pasien berhak menyetujui atau menofak tindakan
8. Persetujuan tindakan kedokteran tertulis diberikan sendiri
oleh pasien bila ia kompeten atau keluarga terdekat bila ia
tidak kompeten
9. Dalam gawat darurat untuk menyelamatkan jiwa pasien dan
mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan
RSUD KABUPATEN
KLUNGKUNG
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

17/01.1/BPK/15 00 2/2

Kedokteran
10. Dokter wajib member penjelasan sesegera mungkin bila
pasien sudah sadar
11. Urutan prioritas untuk member persetujuan:
1. Pasien sendiri
2. Suami atau istrinya
3. Anaknya yang sudah dewasa
4. Orang tuanya
5. Dan saudara kandungnya
6. Keluarga lain, teman, kenalan bila yang disebut diatas
tidak ada
12. Pasien memberi tanda tangan pada lembar persetujuan bila
setuju dan pada lembar penolakan tindakan kedokteran bila
pasien menolak tindakan

Unit terkait Semua unit pelayanan RSUD Klungkung Semarapura

RSUD KABUPATEN
KLUNGKUNG PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

15/01.1/BPK/15 00 1/1

STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan

PROSEDUR 31 Januari 2015 Direktur RSUD Klungkung
OPERASIONAL Kota Semarapura

dr. Ni Made Adi Swapatni

NIP. 196306241988032007
Pengertian Prosedur penolakan tindakan yang berkaitan dengan tindakan
yang akan dilakukan kepada pasien dan atau keluarga berkaitan
dengan kondisi kesehatannya, setelah diberikan penjelasan.
Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah prosedur penolakan tindakan
kedokteran
Kebijakan 1. SK Direktur No. 443 Tahun 2014 tentang Penetapan
Tindakan Medik yang Memerlukan Informed Consent pada
Rumah Sakit Umum Daerah Klungkung Kota Semarapura.
2. SK Direktur RSUD Klungkung Semarapura Nomor :446
Tahun 2014 tentang hak dan kewajiban pasien di RSUD
Klungkung Semarapura.
3. SK Direktur RSUD Klungkung Semarapura Nomor :444
Tahun 2014 tentang privacy pasien..
Prosedur 1. Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) menjelaskan
rencana tindakan medis dan perawatan yang akan dilakukan
secara lengkap dan jelas.
2. Menghormati hak pasien/keluarga untuk memutuskan
rencana tindakan atau perawatan.
3. Bila keluarga menolak rencana tindakan atau perawatan,
maka dokter penanggung jawab pasien akan:
a. Menghormati keputusan pasien atau keluarga.
b. Menjelaskan pada pasien atau keluarga tentang
konsekwensi dari keputusan tersebut.
c. Menjelaskan pada pasien dan keiuarga akan tangggung
jawab pasien dan keluarga berkaitan dengan keputusan
tersebut.
d. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang tersedinya
alternative pelayanan dan pengobatan.
e. Pasien menandatangani surat penolakan tindakan medis
atau perawatan disaksikan oleh saksi dan dokter.
Unit terkait Semua unit pelayanan RSUD Kabupaten Klungkung
RSUD KABUPATEN HAK PASIEN UNTUK MENDAPATKAN
KLUNGKUNG
SECOND OPINION

No. Dokumen No. Revisi Halaman

19/01.1/BPK/15 00 ½

STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan

PROSEDUR 31 Januari 2015 Direktur RSUD Klungkung
OPERASIONAL Kota Semarapura

dr. Ni Made Adi Swapatni

NIP. 196306241988032007

Pengertian : Hak pasien untuk memperoleh pendapat dari dokter lain di dalam
rumah sakit maupun di luar rumah sakit, selain dokter yang
merawat pasien tersebut tentang penyakit yang diderita.
Tujuan Memberikan pemahaman kepada petugas medis, keperawatan
dan pasien,keluarga di rumah sakit tentang second opinion
(mencari/memperoleh opini dari dokter di luar/selain dari dokter
yang merawat) yang memang merupakan bagian dari hak pasien
dalam hal ini Rumah Sakit berkewajiban untuk memfasilitasi/
memenuhi.
Kebijakan SK Direktur RSUD Kabupaten Klungkung Nomor: 466 Tahun
2014 tentang hak dan kewajiban pasien di RSUD Klungkung
Semarapura.
Prosedur 1. Petugas Medis / perawat di ruang perawatan menerima
permintaan / keinginan pasien dan / keluarganya untuk
mendapatkan opini kedua dari dokter lain yang tidak merawat
dengan kompetensi yang sama baik di dalam maupun di luar
rumah sakit
2. Petugas medis / perawat yang menerima permintaan dari
pasien dan / keluarganya berkewajiban untuk memenuhi
permintaan tersebut sebagai salah satu bagian dari hak pasien
dan / keluarganya dengan berpegangan pada aturan yang
berlaku di rumah sakit
3. Bila penanggung jawab pasien adalah Dokter spesialis
selaku Dokter Penanggung Jawab maka hal-hal yang perlu
diperhatikan adalah sbb:
3.1 Antar dokter di dalam Rumah Sakit Umum Daerah
Klungkung
a. Menginformasikan ke dokter umum / gigi / spesialis
yang merawat dengan permintaan pasien bahwa
pasien dan atau keluarganya meminta untuk
difasilitasi keinginannya untuk mendapatkan “second
RSUD KABUPATEN HAK PASIEN UNTUK MENDAPATKAN
KLUNGKUNG
SECOND OPINION

No. Dokumen No. Revisi Halaman

19/01.1/BPK/15 00 2/2

Opinion”.
b. Bila dokter yang diinginkan pasien saat itu tidak
bertugas agar disampaikan pada pasien / keluarga dan
selanjutnya diberikan daftar nama dokter yang lain.
c. Petugas menginformasikan ke dokter umum / gigi /
spesialis yang diinginkan pasien untuk memberikan

3.2 Dokter yang di luar Rumah Sakit Umum Daerah

Klungkung Semarapura.
a. Rumah Sakit berkewajiban menyiapkan dan
memfasilitasi keinginan pasien dan 1 keluarganya
melalui telepon dan faximile.
b. Jika pasien / keluarga meminta second opinion dari
dokter lain di Rumah Sakit Umum Daerah klungkung,
dokter tersebut harus mempunyai SIP di RS tempat ia
praktek dan mempunyai kompetensi yang sam dengan
dokter yang merawat pasien.
4. Selanjutnya pasien / keluarga mempunyai hak untuk
mengambil keputusan setelah mendapat penjelasan dari
dokter yang merawat dan dokter yang memberikan second
opinion.
Segala akibat yang timbul dari keputusan tersebut merupakan
tanggung jawab pasien / keluarga.
1. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
Unit terkait 2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM……………………

CATATAN EDUKASI DAN PERENCANAAN EDUKASI Nama :

TERINTEGRASI RAWAT INAP Tgl Lahir : L/P
No RM :

Paraf / Paraf/Nama
Metode/
Penjelasan Tanggal Keterangan dan Evaluasi Respon Nama Pasien /
Durasi
Edukator Keluarga
Dokter Spesialis/Dokter umum  Tidak respon sama sekali
Penjelasan penyakit, penyebab,  Tidak paham
tanda dan gejala prognosa  Paham hal yang diajarkan tapi
Hasil pemeriksaan tdk bisa menjelaskan sendiri
Tindakan medis  Dapat menjelaskan apa yg
Perkiraan hari rawat diajarkan tapi dibantu
Penjelasaan komplikasi yang  Dapat menjelaskan apa yg
mungkin terjadi diajarkan tanpa dibantu
 Mampu mendemonstrasikan :
………………………..
Nutrisi  Tidak respon sama sekali
Diet dan nutrisi  Tidak paham
Penyuluhan nutrisi  Paham hal yang diajarkan ttg
…………………. nutrisi dan kebutuhan diete
 Mampu mendemonstrasikan :
………………………..
Manajemen nyeri  Tidak respon sama sekali
Farmakologi  Tidak paham
Non-farmakologi  Dapat menjelaskan apa yg
…………………….. diajarkan ttg manajemen
…………………….. nyeri
 Mampu mendemonstrasikan :
 ………………………..
Rohaniawan Care  Mampu menjelaskan
Bimbingan Rohani bimbingan yang diberikan
Konseling Rohani
……………………
Farmasi  Tidak respon sama sekali
Nama obat dan kegunaannya  Tidak paham
Aturan pemakaian dan dosis obat  Paham hal yang diajarkan tapi
Jumlah obat yang diberikan tdk bisa menjelaskan sendiri
Cara penyimpanan obat  Dapat menjelaskan apa yg
Eefk samping obat diajarkan tapi dibantu
Kontraindikasi obat  Dapat menjelaskan apa yg
…………………….. diajarkan tanpa dibantu
……………………..  Mampu mendemonstrasikan :
………………………..

Perawat / Bidan  Tidak respon sama sekali

Pendidikan kesehatan tentang  Tidak paham
…………………………  Paham hal yang diajarkan tapi
………………………… tdk bisa menjelaskan sendiri
 Penanganan & cara perawatan di  Dapat menjelaskan apa yg
rumah diajarkan tapi dibantu
Perawatan Luka  Dapat menjelaskan apa yg
Alat-alat yanag perlu disiapkan di diajarkan tanpa dibantu
rumah  Mampu mendemonstrasikan :
Keamanan penggunaan alat-alat ………………………..
kesehatan
Keamanan ligkungan perawatan
di rumah
Lain-lain
…………………………
…………………………
Rehabilitas Medis  Tidak respon sama sekali
a. FT (Fisioterapi)  Tidak paham
b. ……………….  Paham hal yang diajarkan tapi
tdk bisa menjelaskan sendiri
 Dapat menjelaskan apa yg
diajarkan tapi dibantu
 Dapat menjelaskan apa yg
diajarkan tanpa dibantu
 Mampu mendemonstrasikan :
………………………..

Identifikasi dan diberi tanda () pada keterangan evaluasi respon

Kode :  Diskusi (D)  Demonstrasi (Demo)  Ceramah (C)  Simulasi (S)
 Observasi (O)  Praktek Lapangan (PL)

EDUKASI LANJUTAN
Siapa yang diedukasi Metode Respon
Pasien Diskusi 1. Tidak respon sama sekali (tidak antusias dan keinginan belajar)
Ayah / Ibu Demonstrasi 2. Tidak paham (ingin belajar tapi kesulitan mengerti)
Suami / Istri Leatlef 3. Paham hal yang diajarkan, tapi tidak bisa menjelaskan sendiri
Anak Audio visual 4. Dapat menjelaskan apa yang telah diajarkan tapi harus dibantu educator
Lain-lain (*) tulis 5. Dapat menjelaskan apa yang telah diajarkan tapi tanpa dibantu
Hubungan dengan pasien
CATATAN EDUKASI

Siapa yg
Edukasi Yang Di Metode Nama Paraf Bidang
Tgl Tempat Respon
Diberikan Edukasi Edukasi Edukator Edukator Disiplin
/ Paraf

Dalam catatan edukasi mohon ditulis code (no. 1-5) pada kolom siapa yang diedukasi, metode,
respon
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM……………………..
…………………..
 CATATAN EDUKASI DAN PERENCANAAN EDUKASI Nama :
TERINTEGRASI RAWAT JALAN Tgl Lahir : L/P
No RM :

Paraf / Paraf/Nama
Metode/
Penjelasan Tanggal Keterangan dan Evaluasi Respon Nama Pasien /
Durasi
Edukator Keluarga
Dokter Spesialis/Dokter umum  Tidak respon sama sekali
Penjelasan penyakit, penyebab,  Tidak paham
tanda dan gejala prognosa  Paham hal yang diajarkan tapi
Hasil pemeriksaan tdk bisa menjelaskan sendiri
Tindakan medis  Dapat menjelaskan apa yg
Perkiraan hari rawat diajarkan tapi dibantu
Penjelasaan komplikasi yang  Dapat menjelaskan apa yg
mungkin terjadi diajarkan tanpa dibantu
 Mampu mendemonstrasikan :
………………………..
Nutrisi  Tidak respon sama sekali
Diet dan nutrisi  Tidak paham
Penyuluhan nutrisi  Paham hal yang diajarkan ttg
…………………. nutrisi dan kebutuhan diete
 Mampu mendemonstrasikan :
………………………..
Manajemen nyeri  Tidak respon sama sekali
Farmakologi  Tidak paham
Non-farmakologi  Dapat menjelaskan apa yg
…………………….. diajarkan ttg manajemen
…………………….. nyeri
 Mampu mendemonstrasikan :
 ………………………..
Farmasi  Tidak respon sama sekali
Nama obat dan kegunaannya  Tidak paham
Aturan pemakaian dan dosis obat  Paham hal yang diajarkan tapi
Jumlah obat yang diberikan tdk bisa menjelaskan sendiri
Cara penyimpanan obat  Dapat menjelaskan apa yg
Eefk samping obat diajarkan tapi dibantu
Kontraindikasi obat  Dapat menjelaskan apa yg
…………………….. diajarkan tanpa dibantu
……………………..  Mampu mendemonstrasikan :
………………………..

Perawat / Bidan  Tidak respon sama sekali

Pendidikan kesehatan tentang  Tidak paham
…………………………  Paham hal yang diajarkan tapi
………………………… tdk bisa menjelaskan sendiri
Penanganan & cara perawatan di  Dapat menjelaskan apa yg
rumah diajarkan tapi dibantu
Perawatan Luka  Dapat menjelaskan apa yg
Alat-alat yanag perlu disiapkan di diajarkan tanpa dibantu
rumah  Mampu mendemonstrasikan :
 Keamanan penggunaan alat-alat ………………………..
kesehatan
Keamanan ligkungan perawatan
di rumah
Lain-lain
…………………………
…………………………
Rehabilitas Medis  Tidak respon sama sekali
FT (Fisioterapi)  Tidak paham
 Paham hal yang diajarkan tapi
tdk bisa menjelaskan sendiri
 Dapat menjelaskan apa yg
diajarkan tapi dibantu
 Dapat menjelaskan apa yg
diajarkan tanpa dibantu
 Mampu mendemonstrasikan :
………………………..

Identifikasi dan diberi tanda () pada keterangan evaluasi respon

Kode :  Diskusi (D)  Demonstrasi (Demo)  Ceramah (C)  Simulasi (S)
 Observasi (O)  Praktek Lapangan (PL)

EDUKASI LANJUTAN
Siapa yang diedukasi Metode Respon
Pasien Diskusi 1. Tidak respon sama sekali (tidak antusias dan keinginan belajar)
Ayah / Ibu Demonstrasi 2. Tidak paham (ingin belajar tapi kesulitan mengerti)
Suami / Istri Leatlef 3. Paham hal yang diajarkan, tapi tidak bisa menjelaskan sendiri
Anak Audio visual 4. Dapat menjelaskan apa yang telah diajarkan tapi harus dibantu educator
Lain-lain (*) tulis 5. Dapat menjelaskan apa yang telah diajarkan tapi tanpa dibantu
Hubungan dengan pasien

CATATAN EDUKASI

Siapa
Edukasi Yang yang Di Metode Nama Paraf Bidang
Tgl Tempat Respon
Diberikan Edukasi Edukasi Edukator Edukator Disiplin
/ Paraf

Dalam catatan edukasi mohon ditulis code (no. 1-5) pada kolom siapa yang diedukasi,
metode, respon
 RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM……………………..

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

INFORMED CONSENT FOR MEDICAL PROCEDURE
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
I who undersigned this consent below :
Nama  Laki-laki  Perempuan
Name  Male  Female
Alamat
Address
Telah mendapatkan penjelasan dokter tentang :
Has been explained by doctor on :
 Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
The purpose of medical acts performed……………………………..
 Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
Risks and complications that may occur…………
 Tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai harapan walaupun sudah dilakukan sesuai standar prosedur yang
berlaku
The action is likely not deliver results as expected, despite being carried out according to standard procedures.

Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan penjelasan yang diberikan sehubungan
dengan pertanyaan-pertanyaan saya, disamping itu jika terjadi kecelakaan seperti tertusuknya jarum atau alat tajam pada petugas medis
selama berlangsungnya operasi, saya memberikan izin untuk mengambil darah pasien untuk tes HIV dan penyakit lainnya yang
penularannya melalui darah.
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU / MENOLAK *) untuk dilakukan tindakan medis yang sudah
dijelaskan di atas berupa *):

I've had the opportunity to ask and I already understand and are satisfied with the explanation given in connection with my questions,
besides that in the event of an accident such as punctured needles or sharp instruments on the medical officer during the operation, I give
permission to take blood tests of patients separately for HIV and other diseases transmitted through blood.
I hereby declare to the fact that 1 AGREEI / DISAGREE *) to do surgery or medical procedures that have been described above in the
form *:

……………………………………………………………………………………………………………….

Terhadap diri saya */Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/ ………………. Saya, dengan :

Of Myself*/child*/wife*/husband*/father*/mother*/my………………., below :
Nama Umur :  Laki-laki  Perempuan
Name Age :  Male  Female
Dirawat di/ruangan No Rm
Treated at/ward Medical Recor No
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesdaran dan tanpa paksaan
This aggrement I made with full awareness and witout any coercion

Dokter Semarapura,……………..
Doctor Yang membuat pernyataan
Consignee

___________________________ ___________________________
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
Signature and full name Signature and full name

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari keluarga

Witness from Hospital Witness from Patient’s family

___________________________ ___________________________
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
Signature and full name Signature and full name

. Isi dengan jenis tindakan medis  Isi dengan tanda silang (X) atau
yang akan dilakukan rumput (√) jika telah dijelaskan
Fill with the type of medical acts to be performed fill with a cross (X) or grass (√)if it has been described
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM……………….

PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN

CONSENT FOR ANAESTHESIA

INFORMASI / INFORMED
Saya,…………………………… menyadari dokter saya telah menjelaskan kepada saya bahwa saya akan
menjalani operasi, diagnosis atau prosedur perawatan. Dokter saya telah menjelaskan resiko-resiko prosedur
tersebut, menyarankan perawatan-perawtaan alternative kepada saya, dan memberi tahu saya tentang hasil yang
diharapkan dan kemungkinan yang terjadi apabila saya tidak dirawat. Saya juga memahami bahwa pelayanan
anesthesi diperlukan sehingga dokter saya bias menjalankan prosedur tersebut

I, …………………………………acknowledge that my doctor has explained to me that I will have an operation,

diagnostic, or treatment procedure. My doctor has explained the risks of the procedure, advised me of
alternative treatments, and told meabout the expected outcome and what could happen if my condition remain
untreated. l also understand that anesthesia services are needed so that my doctor can perform the procedure.

Telah dijelaskan kepada saya bahwa segala bentuk anesthesia memiliki beberapa resiko-dan tidak ada jaminan
atau janji yang bias dipastikan terkait hasil tindakan atau perawatan yang diberikan kepada saya. Meskipun
jarang, komplikasi parah yang tidak diharapkan akibat anesthesia bias saja terjadi dan termasuk kemungkinan
terjadinya infeksi, perdarahon, alergi, pembekuan darah, hilangnya kemampuan merasakan, kehilangan fungsi
anggota tubuh, kelumpuhan, stroke, kerusakan otak, serangan jantung otou kematian. Saya memahami bahwa
resiko-resiko tersebut berlaku untuk seluruh bentuk anesthesi dan beberapa resiko tambahan atau spesifik telah
diidentifikasi di bawah ini yang bias muncul terkait tindakan anesthesi tertentu. Saya memahami bahwa jenis-
jenis anesthesi yang ditandai di bawah ini akan digunakan untuk prosedur yang dilakukan terhadap diri saya dan
bahwa tehnik anesthesi yang akan dilakukan ditentukan oleh banyak factor termasuk kondisi fisik saya, jenis
tindakan yang akan dilakukan oleh dokter, pilihan dokter saya dan pilihan saya sendiri. Juga telah dijelaskan
bahwa terkadang teknik anesthesi yang melibatkan penggunaan anesthesi local dengan atau tanpa pembiusan
bias saja tidak berhasil sepenuhnya, dan maka dari itu tehnik lain bisa jadi harus digunakan termasuk anesthesi
umum.

It has been explained to me that all forms of anesthesia involve some risks and no guarantees or promises can be
made concerning the results of my procedure or treatment. Although rare, unexpected severe complications with
anesthesia can occur and include the remote possibility of infections, bleeding, drug reactions, blood clots, loss
of sensations, loss of limb function, paralysis, stroke, brain damage, heart attack or death. I understand that
these risks apply to all forms of anesthesia and that additional or specific risks have been identified below as
they may apply to specific type of anesthesia. I understand dthat the tyoe(s) of anesthesia sevice checked below
will be used for my procedure and that the anesthetic technique to be used is determined by many factors
including my physical condition, the type of procedure my doctor is to do, my doctor's preference, and my own
preference. !t has been explained to me that sometimes an anesthesia technique which involves the use of local
anesthetics, with or without sedation, may not succeed completely and therefore another technique may have to
be used including general anesthesia.

 Anesthesi Umum Hasil yang diharapkan Ketidaksadaran total, kemungkinan penempatan

General antsthesia
 Analgesia spinal atau epidural
 Spinal or epidural / analgesia
 Dengan sedasi/with sedation
Expected result tabung/selang ke saluran udara Total unconscious
state, possible placement of a tube into the
windpipe
Tehnis pelaksanan Injeksi obat ke pembuluh darah, dihirup, atau
Technique dimasukkan dengan jalur lain
Drug injected into the bloodstream, breathed into
the lungs, or administered by other routes
Resiko-resiko Nyeri mulut atau tenggorokan, suara parau, cidera
Risk mulut atau gigi, kesadaran dibawah pengaruh
bius,cidera pembuluh darah, aspirasi, pneumonia
Hasil yang diharapkan
Expected result
  Tanpa sedasi / without
sedation

PERSETUJUAN / CONSENT
Maka dari itu saya disini menyatakan setuju terhadap tindakan anesthesia yang ditandai dalam tabel di
atas yang akan dilakukan oleh ............................................................. Atau rekannya yang telah
diberikan wewenang untuk melakukan tindakan anesthesia di RSUD Klungkung Kota Semarapura.
Saya juga setuju terhadap jenis tindakan anestesi alternative jika dibutuhkan dan dianggap tepat oleh
mereka. Saya juga berharap hal berikut ini agar dipantau terkait kondisi saya (atau tulis “tidak ada”) :
I hereby consent to the anesthesia service checked above and authorize that it be administered
by ...................................................... or his/her associates, all of whom are credentialed to necessary,
as deemed appropriate by them. 1 expressly desire the following consideration be observed (or write
“none”) :

TRANSFUSI DARAH
BLOOD TRANSFUSIONS

Kecenderungan perlunya dilakukan transfuse untuk prosedur ini adalah :  Tidak diperlukan 
Mungkin saja  Diperlukan
The likelihood of needing o blood tronsfusion for this procedure is:  Highly unlikely  Possible 
Probable
 Saya memahami adanya resiko potensial dari transfuse darah meskipun jarang, termasuk reaksi
transfuse, hepatitis, dan AIDS. 1 understand that there are potential
 Saya setuju untuk menerima darah atau produk darah sebagaimana yang ditentukan oleh ahli
anesthesi dan dokter guna kesehatan saya
 Saya setuju untuk menerima darah atau produk darah hanya saat kondisi gawat darurat saja
 Saya tidak mau menerima darah atau produk darah dalam situasi apapun

saya menyatakan dengan penuh kesadaran bahwa saya telah membaca form ini atau telah dibacakan
dengan baik kepada saya; bahwa saya sudah memahami resiko-resiko, alternative dan hasil-hasil yang
diharapkan dari tindakan anesthesia; dan saya telah diberi waktu yang cukup untuk bertanya dan
membuat keputusan.
I certify and acknowledge that I have read this form or,had it read to me, that I understand the risks,
alternatives and expected results of the anesthesia service; and ! had ample time to ask questions and
to consider my decision.

Dokter Semarapura,……………..
Doctor Yang membuat pernyataan
Consignee

___________________________ ___________________________
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
Signature and full name Signature and full name

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari keluarga

Witness from Hospital Witness from Patient’s family

___________________________ ___________________________
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
Signature and full name Signature and full name
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM……………….

PERSETUJUAN / PENOLAKAN PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

INFORMED CONSENT FOR BLOOD TRANSFUSION

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

I who undersigned this consent below :
Nama  Laki-laki  Perempuan
Name  Male  Female
Alamat
Address
Telah mendapatkan penjelasan dokter tentang :
Has been explained by doctor on :

Tujuan pemberian darah  Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

Aims of blood transfusion Risks and complications that may occur
Manfaat pemberian darah  Alternatif lain yang bisa dilakukan tanpa transfuse drah
The purpose of blood transfusion
Other alternative that can be doing without blood
Perkiraan jumlah darah yang diberikan
transfusion
Estimation of totl bloodtranfusion
 Perkiraan biaya
Estimated cost

Disamping itu dokter juga telah menjelaskan kepada saya bahwa:

Addition, doctors have also explained to me that:
Tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika dokter menemukan sesuatu yang tak terduga
Additional measures may be neede dif the doctor finds something unexpected
Tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai harapan walaupun sudah dilakukan sesuai standar prosedur
yang berlaku
The action islikely notdeliver resultsas expected, despite being carried outaccording to standard procedures

Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan penjelasan yang diberikan
hubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya, disamping itu jika terjadi kecelakaan seperti darah terinfeksi HIV dan
penyakitnya, saya memberikan izin untuk mengambil darah pasien untuk tes HIV dan penyakit lainnya yang penularannya
melalui transfuse darah. Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU / MENOLAK*untuk
dilakukan pemberian transfusi darah yang sudah dijelaskan di atas.
had the opportunity to ask and I already understand and are satisfied with the explanation given in connection with my
questions, besides that in the event of an accident such as blood infected by HIV or other deseases, 1 give permission to take
blood test; of patients separately for HIV and other diseases transmitted through blood. l hereby declare to the fact that 1
AGREE/ REFUSE* to do blood transfusion procedures that have been described above in the form.

Terhadap diri saya */Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/ ………………. Saya, dengan :

Of Myself*/child*/wife*/husband*/father*/mother*/my………………., below :
Nama
Name
Umur/Jenis Kelamin  Laki-laki  Perempuan
Age / Sex  Male  Female
Dirawat di/ruangan
Treated at/ward
No RM
Medical Recor No
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesdaran dan tanpa paksaan
This aggrement I made with full awareness and witout any coercion

Dokter Semarapura…,……………..
Doctor Yang membuat pernyataan
Consignee

___________________________ ___________________________
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
Signature and full name Signature and full name

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari keluarga

Witness from Hospital Witness from Patient’s family

___________________________ ___________________________
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
Signature and full name Signature and full name

Lingkari yang sesuai atau coret yang tidak perlu

Circle the appropriate or steak the inappropriate
Isi dengna jenis tindakan medis yang akan dilakukan
Fill with the type of medical acts to be performed
Isi dengan tanda silang (X) atau rumput () jika telah dijelaskan
Fill with a cross (X) or grass () it has been described
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM……………….

PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT MEDIS LAIN

(SECOND OPINION)

Yang bertandatangan dibawah ini saya ;

Nama : ………………………………………………………………………………
Tanggal lahir : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

dengan ini menyatakan pennintaan untuk mendapat second opinion atas :

Nama : ………………………………………………………………………………
Tanggal lahir : ………………………………………………………………………………
No RM : ………………………………………………………………………………
Diagnose : ………………………………………………………………………………

dan menyatakan bahwa :

 Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah
dijelaskan kepada saya.
 Saya telah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang
memuaskan.
 Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu
berkembang, maka perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran.
 Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.

Semarapura, ……………….
Saksi Pasien / Wali *)

(…………………………..) (…………………………..)

*) Coret yang tidak perlu

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang
yang diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.