KELENGKAPAN BERKAS KLAIM RAWAT INAP PASIEN OBSGYN BPJS KESEHATAN

NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN Checklist Paraf PJ

1 Surat Perintah Rawat Inap (SPRI) l Tanggal Masuk SPRI Online sesuai dengan Tanggal
ONLINE Masuk IGD/Poliklinik
2 Surat Perintah Rawat Inap (SPRI) l Diagnosa sudah ada
MANUAL l Tanggal SPRI Manual sudah ada sesuai dengan
Tanggal Masuk IGD/Poliklinik
l Nama Jelas dan Tandatangan DPJP sudah ada
3 Surat Elegibilitas Pasien (SEP) RAWAT l Tanggal SEP sesuai dengan tanggal SPRI Online dan
INAP Tanggal Masuk IGD/Poliklinik
l Nama dan No rekam Medik sesuai dengan Register
SIMRS
l Tandatangan Keluarga pasien sudah terisi
4 Assestment Triase dan IGD Kebidanan l Tanggal dan Jam Masuk sudah tertulis jelas
(jika masuk dari IGD Kebidanan) l Diagnosa sudah terisi dengan jelas
l Nama dan Tandatangan DPJP sudah ada
5 Obstetri
Partograf l Identitas, tanggal dan jam persalinan sudah terisi
l Flowchart Partograf sudah terisi dengan lengkap
Laporan Persalinan l Tanggal dan jam lahir sudah terisi dengan jelas
l Macam dan Indikasi persalinan sudah terisi
l Apgar Score sudah terisi dengan lengkap
l Nama Jelas dan Tandatangan DPJP dan Bidan sudah
terisi dengan lengkap
Surat Keterangan Lahir l Identitas, tanggal dan jam persalinan sudah terisi
l Nama dan tandatangan penolong persalinan sudah
terisi jelas
l tulisan di rangkap ke-2 (merah muda) jelas terbaca
6 Ginekologi
Laporan Operasi l Identitas pasien dan tanggal Operasi sudah diisi
l Diagnosa Pre, Post Operasi dan Tindakan Operasi
sudah tertulis jelas
l Tandatangan dan nama jelas DPJP sudah diisi
Assestment Anestesi l Identitas pasien sudah tertulis jelas
l Diagnosa Pre dan Post Operasi sudah diisi
l Tanggal operasi, tandatangan dan nama jelas DPJP
Anestesi sudah diisi
7 Resume Pulang l Identitas pasien sudah lengkap
l Tanggal Masuk dan Tanggal Pulang Sudah tertulis
l Status Bayar sudah dicentang
l Ruangan Rawat Terakhir sudah tertulis jelas
l Diagnosa masuk dan Indikasi Ranap sudah diisi
l Diagnosa dan Tindakan sudah tertulis jelas
l Keadaan waktu pulang sudah dicentang
l Tandatangan dan Nama jelas DPJP sudah tertulis
6 Surat Kematian (jika ada) l Nomor Surat Kematian sudah tertulis dengan jelas
l Nama Dokter sudah tertulis jelas
l Tanggal dan Jam Kematian sudah tertulis jelas
l Identitas dan Alamat Pasien sudah tertulis jelas
l Tandatangan dan Nama jelas DPJP sudah diisi
9 Surat Keterangan Pulang Paksa (jika ada) l Identitas Pembuat pernyataan sudah tertulis jelas
l Alasan Pulang Paksa sudah tertulis jelas
l Identitas pasien sudah tertulis jelas
l Nama dan TTD Pembuat pernyataan dan DPJP sudah
tertulis dengan jelas
Subang, …................................ 20…....
Nama Pasien : ….................................. Kepala Ruangan / Ketua Tim

No. RM : …...................................

(nama Jelas)